MSN Search
MSN Search

nedjelja, 18. studenoga 2007.

Mamografija


Rak dojke je bolest nastanak koje se u više od 90% slučajeva ne može spriječiti, ali se, ako se otkrije dovoljno rano, može u većini slučajeva izliječiti.
Mamografija je danas najbolji načina za rano otkrivanje raka dojke u žena starijih od 40 godina, a to je dob iznad koje učestalost raka dojke počinje naglo rasti. Zbog niske učestalosti raka dojke u mlađoj dobi i izbjegavanja nepotrebnog zračenja, ne preporuča se mamografiju masovno provoditi kod žena mlađih od 40 godina. Kod žena starijih od 40 godina redovitim mamografskim pregledima rak dojke može se otkriti i do dvije godine prije nego što tumor toliko naraste da se može napipati.
Primjenom mamografije za rano otkrivanje raka dojke i ranim uključivanjem hormonoterapije i kemoterapije u liječenje tako otkrivenih bolesnica u zapadnim zemljama, u čemu prednjače Sjedinjene Američke Države, smrtnost od raka dojke je smanjena za više od 30%. Na temelju takvih rezultata Američko nacionalno društvo za borbu protiv raka i druge organizacije preporučuju da se svakoj ženi starijoj od 40 godina mamografija napravi jedanput godišnje popraćena liječničkim pregledom dojki.
U slučaju povećanog rizika (npr. žene s mutacijama BRCA1 i BRCA2 gena) s redovitim mamografskim pregledima treba početi ranije, već od 25. godine života ili najmanje deset godina prije nego kod ostalih žena s prosječnim rizikom. Treba napomenuti da moderni aparati za mamografiju upotrebljavaju x-zrake vrlo male energije, a apsorbirana energija po jednom snimanju najčešće nije veća od 30 µGy, što je daleko manje od doze zračenja koja bi mogla izazvati bilo kakve štetne posljedice. Čak i zbirna doza nakon dvadesetak i više mamografija nije dovoljna da bi izazvala bilo kakve štetne posljedice ili nastanak tumora. Kao i bilo koja druga metoda pretrage ljudskog organizma i mamografija ima oko 8-10% lažno negativnih nalaza, a to znači da se njome ne uspije uočiti tumor koji je već prisutan. Zato se kod ikave sumnje mamografija nadopunjava drugim pretragama (ultrazvuk, CT, MR).
Mamografija se u slučaju pojave bilo kakvih sumnjivih simptoma ili uočljivih ili palpabilnih promjena može i treba učiniti kod svih pa i mlađih žena, ali tada ju treba učiniti između 4. i 8. dana od početka menstrualnog krvarenja kada su dojke najmanje nabrekle. Gotovo uvijek je kod mlađih žena mamografiju potrebno nadopuniti ultrazvučnim pregledom, a neki stručnjaci čak ultrazvučni pregled preporučaju kao bolju i jedinu metodu za pregled i rano otkrivanje tumora kod mlađih žena. Mamografiju uvijek valja učiniti prije bilo kakvih intervencija na dojki kao što su punkcije ili biopsije (uzimanje uzorka tkiva kirurškim putem).




Rak dojke je najsmrtonosnija zloćudna bolest žena u Hrvatskoj, a u dobi između 40-te i 50-te
godine života uzrokuje veću smrtnost od svih drugih bolesti zajedno! Dijagnosticiranje raka dojke temelji se na palpacijskom pregledu, ultrazvučnoj dijagnostici i mamografiji.
U Hrvatskoj je 400.000 žena između 50-te i 60-te godine života, kojima je mamografski pregled obvezan, a sad se granica pomiče i na žene iznad 40 godina starosti. Prema statističkim pokazateljima za 2000. godinu u našoj zemlji je registrirano 2700 žena novooboljelih od raka dojke. Od toga broja statistički polovica žena umire! Rak dojke je izlječiv ako se otkrije na vrijeme, a manji je od 1 centimetra. Zbog toga je nužan i mamografski pregled. Na žalost u nas je zbog malog broja mamografa «pokriveno» svega 6% žena! Na red za mamografiju u mnogim regionalnim centrima čeka se i po godinu dana. Po regijama rak dojke najčešći je u gradu Zagrebu, Dubrovačko-neretvanskoj te Splitsko-dalmatinskoj županiji.
Glavni uzroci ovakvoga poraznog stanja jesu siromašno, neorganizirano i neučinkovito preventivno zdravstvo.

Siromašno zdravstvo se očituje u nedostatku ultrazvučne i mamografske opreme u mnogim
regionalnim mjestima Hrvatske. Pokazatelj kretanja prema još siromašnijem zdravstvu je
i smanjenje sredstava iz državnog proračuna za više od milijardu kuna u odnosu na prošlu godinu.
Neorganiziranost zdravstva se očituje u slaboj razlučivosti prioriteta. Po poraznoj statistici
raka dojke ovaj veliki javnozdravstveni problem trebao bi dobiti prioritet.
Neučinkovita preventivna zdravstvena zaštita proizlazi iz nepokrivenosti primarne zdravstvene
zaštite ginekologom, te iz needuciranosti većine liječnika primarne zdravstvene zaštite u pružanju usluge preventivnog palpacijskog pregleda dojke. Kako bi se stvari pokrenule s mrtve točke, svoj prinos daju mnoge nevladine udruge. Tako je Hrvatsko senološko društvo prikupilo
potrebna financijska sredstva za kupnju mobilne mamografske jedinice koja će, putujući iz mjesta u mjesto diljem naše zemlje, raditi mamografski skrining, pregledavajući tako dnevno do 40 žena u dobi iznad 40-te godine života.
Udruge i sindikati traže i zakonska rješenja ove teške situacije. Zakonom bi se obvezalo ginekologe na provođenje besplatnih sistematskih pregleda jedanput godišnje za sve žene.

Ti pregledi bi uključivali i pregled dojki ultrazvukom za žene ispod 40-te godine života, a mamografijom bi bile dijagnosticirane žene iznad 40-te godine života.
Za uspjeh u liječenju raka dojke potrebno je u primarnu zdravstvenu zaštitu uključiti ginekologa, unaprijediti preventivni rad i u standarde minimalne dijagnostičke opreme svakog doma
zdravlja uključiti ultrazvuk i mamograf.
Stopa smrtnosti od raka dojke na 100.000 stanovnika u Europi prema podacima
Svjetske zdravstvene organizacije iz 1998.



1. Mađarska 34,23
2. Velika Britanija 32,65
3. Slovenija 29,33
4. Hrvatska 29,25
5. Češka 28,83
6. Njemačka 28,81
7. Austrija 27,74
8. Slovačka 26,05
9. Estonija 25,25
10. Portugal 24,44
11. Rusija 23,73
12. Rumunjska 22,43
13. Bugarska 20,39
14. Grčka 20,83
15. Bjelorusija 19,09

Kakva je to bolest i koliko je česta u ženskoj
populaciji?

Rak dojke je bolest nepoznatog uzroka, u ranom stadiju nesigurne dijagnoze, a u višim stadijima
upitne prognoze (uglavnom loše) i terapijskog rezultata. Ako se rano otkrije, u vrlo visokom
postotku je izlječiva bolest. U većini zemalja u stalnom je porastu, te će se danas razviti tijekom
života kod jedne od devet američkih žena (a kroz nekoliko sljedećih godina pretpostavlja se u jedne od sedam žena!), a u najrazvijenijim zemljama Zapadne Europe i Sjedinjenim Američkim Državama predstavlja najčešći oblik zloćudnog tumora i najčešći uzrok smrti od malignih bolesti.
Incidencija (učestalost pojavljivanja) raka dojke žena u nas je također u značajnom porastu. Tako je 1973. godine incidencija bila 39,8 na 100.000 žena, a 1989. godine 57,5 na 100.000 žena u Republici Hrvatskoj. Iskustveni podaci u našoj regiji ukazuju na 15% do 20%-tno povećanje broja žena s rakom dojke nakon Domovinskog rata, što predstavlja značajan porast incidencije raka dojke na našem području.
Rijetko se javlja u žena prije 30-te godine života (svega 0,3% karcinoma dojke), s porastom
životne dobi incidencija se znatno povećava, a najveća učestalost je između 50-te i 70-te godine
života. Zbog toga se životna dob smatra jednim od značajnijih čimbenika rizika nastanka raka dojke.
Koje žene spadaju u tzv. rizične skupine za razvoj raka dojke ?
Kao što sam već spomenuo, životna dob (starost žene) značajan je čimbenik rizika razvoja raka
dojke, pa žene starijih dobnih skupina, osobito od 55-te do 70-te godine života spadaju u
rizičnu dobnu skupinu. Primjerice, incidencija raka dojke u našoj zemlji je u dobnoj skupini
40 – 44 godine 75,8/100.000 žena, a u dobnoj skupini 60 – 64 godine vrtoglavih 208,9/
100.000 žena. Prema najnovijim američkim podacima incidencija
raka dojke se povećava proporcionalno s porastom životne dobi žena od 40-te do 79-te godine
života (National Institutes of Health; 1991. NIH Publication no. 91-2789).
Drugi, još značajniji čimbenici nastanka raka dojke su pozitivna osobna anamneza raka dojke
i pozitivna obiteljska anamneza raka dojke po ženskoj crti nasljeđivanja (rak dojke majke, sestre
ili kćeri). Istraživanja pokazuju porast rizika razvoja raka dojke i do 50% u skupini žena s
više bolesnica s rakom dojke u obitelji, te se pozitivna obiteljska anamneza raka dojke smatra
glavnim rizičnim čimbenikom. Pored ova tri glavna, postoje i brojni drugi, manje ili više značajni čimbenici rizika nastanka raka dojke. Među mnogobrojnima najčešće se
spominju: rana prva mjesečnica, kasna menopauza, nerotkinje, kasna prva trudnoća (nakon 30-te godine života), manji broj poroda i kratko dojenje, ranije bolesti dojke zbog kojih je vršena
biopsija (atipična hiperplazija, npr.), prehrana koja sadrži životinjske masti i meso, nekontraceptivni hormoni-estrogeni koji se uzimaju duže vremena tijekom menopauze, zračenje dojke itd.


Koliko je vremena potrebno od početka razvoja
raka dojke do trenutka kada on postane
dijagnostički vidljiv?
Proučavanja brzine rasta tumora vrše se na pokusnim životinjama određivanjem volumena
tumora nakon isteka određenog vremena (autoradiografskom metodom, metodom flow cytometrije itd.).
Među tumorima postoje velike razlike u brzini rasta, pa je različitim istraživanjima brzine rasta približno utvrđeno da je potrebno 5 godina od početka nekontroliranog rasta neke stanice do tumora veličine mase od 1 grama. Tek tada on postaje dijagnostički
“vidljiv”, naravno, uz pretpostavku svjesne periodičke primjene metoda ranog otkrivanja raka dojke. Kad je riječ o raku dojke, suvremenim dijagnostičkim metodama (u prvom redu
nativnom mamografijom, a danas i magnetskom rezonancijom) tumor se može otkriti znatno prije nego se može napipati u dojci, tj. dok je klinički okultan, a žene su istovremeno bez ikakvih znakova bolesti.
Na tehnički kvalitetnoj nativnoj mamografiji (naravno, uz pozorni pregled i veliko iskustvo radiologa) rak dojke se može pouzdano dijagnosticirati veličine promjera 0,5 do l cm, a magnetskom rezonancijom i manji. Na nedavno završenom 14. Kongresu radiologa
Europe, nativna mamografija se još jednom navodi kao glavna i dijagnostički najučinkovitija
metoda u organiziranim akcijama probira (skrininga) raka dojke žena.
Nabavkom suvremenih mamografskih uređaja učinjen je znatni napredak u otkrivanju sve manjih karcinoma dojke.
Primjerice, dok je 80-tih godina u KB Split prosječna veličina tumora otkrivenih mamografijom bila između 3 i 4 cm, danas je to gotovo rijetkost, u sve većem broju dijagnosticiramo tumore promjera 1 – 2 cm. To predstavlja značajan pomak ranijem otkrivanju
raka dojke, te značajno povećava postotak izliječenih žena.
Koje dijagnostičke pretrage žene trebaju raditi kako bi se rak dojke otkrio u početnom stadiju?
Postoji više tehnički potpuno različitih metoda kojim a se može otkriti rak dojke u ranom stadiju.
To su sljedeće metode:
nativna mamografija dojki, ultrazvuk dojki i magnetska rezonancija.

U najnovije vrijeme ohrabruju rezultati ranog otkrivanja raka dojke posve novom, neinvazivnom metodom, bez ionizirajućeg zračenja T Scan (Trans Spectral Impedance Scanning).
Uz nabrojene dijagnostičke metode tu je uvijek i klinički pregled liječnika te nezaobilazna
patohistološka pretraga, koja se uvijek izvodi ciljano kad se ovim metodama u dojci nađe
promjena sumnjiva na rak dojke. Svaka od njih ima određene prednosti i nedostatke. Glavni
nedostaci nativne mamografije su: primjena ionizirajućeg zračenja, znatno smanjena
dijagnostička pouzdanost u žena mlađe životne dobi (gusto žljezdano tkivo dojke koje “prekriva”
manje tumore dojke), teškoće interpretacije mamograma nakon operacijskih zahvata na
dojci, postojanje tumora slične gustoće kao i okolno normalno tkivo dojke itd. Nedostatak
ultrazvučne dijagnostike dojke je izrazito slaba mogućnost prikaza patognomoničnih mikrokalcifikata dojke koji se često javljaju u karcinomu dojke, zatim otežan pregled dojki velikog volumena itd.
Glavni nedostatak magnetske rezonancije je njena nedostupnost velikom broju žena i
visoka cijena pretrage, slaba mogućnost prikaza mikrokalcifikata itd.
No, kao što sam već ranije spomenuo, nativna mamografija je standardna i najznačajnija metoda
u analizi raka dojke. Koristi se u sljedećim slučajevima:

a) za potvrdu ili isključenje klinički sumnjive tumorske tvorbe u dojci,
b) za prijeoperacijsku lokalizaciju raka dojke i isključenje multicentričnih tumora u svrhu primjene poštednijih kirurških
zahvata i,
c) za rano otkrivanje raka dojke, gdje se ona pokazala kao najučinkovitija tehnika pregleda
za većinu žena, a osobito žena starijih od 40 godina života.
Na snimkama nativne mamografije rak dojke se obično prikazuje kao nepravilna i
neoštro ocrtana sjena, različite veličine. Ukoliko je infiltrirana (prožeta) koža dojke, naći će se
zadebljanje kože uz manje ili više izraženu deformaciju dojke. Retroareolarni rak dojke vrlo često dovodi do uvlačenja bradavice dojke, što je u nekim slučajevima i prvi klinički znak raka dojke. Pored navedenoga, na snimkama nativne mamografije često se vide mikrokalcifikati kao rani znak raka dojke, nerijetko i bez vidljive sjene tumora na snimci. Maligni mikrokalcifikati, za razliku od benignih, veoma su sitni (“prašinasta” izgleda), promjera 0,2 do 0,5 mm u skupinama od po 5 ili više kalcifikata na ograničenom području dojke. Na kvalitetnim nativnim snimkama mogu se naći u 45 do 50% karcinoma dojke, a u histološkim preparatima i do 80% tumora. Tu je velika prednost nativne mamografije u odnosu na sve druge metode pregleda dojki, a druga njena prednost je mogućnost otkrivanja tumora veličine 0,5 do 1 cm, kada je rak
dojke klinički okultan, tj. nezamijetan. U praktičnom radu obično se primjenjuju sve
ove metode, ovisno o stupnju njihove dostupnosti, životnoj dobi i fiziološkom stanju žene.
Najčešće primjenjivane metode ( uvijek su komplementarne metode, jedna drugu ne isključuju!)
nativna su mamografija i ultrazvuk dojki.
U kojoj bi životnoj dobi trebalo započeti s ovim pretragama i koliko često ih treba raditi?
To je veoma važno praktično pitanje na koje nije toliko teško odgovoriti koliko je teško
odgovarajuće stručno-provedbene preporuke provesti u praksi. Naime, to pitanje izravno
zadire u ”pitanje svih pitanja” kad je riječ o ranom otkrivanju raka dojke žena. Naime, postoje
svi razlozi za organizaciju sistematskih pregleda žena u svrhu ranog otkrivanja raka
dojke: bolest je česta i ozbiljna, neliječena ima smrtni posljedak, postoje učinkovite i dostupne
metode ranog otkrivanja, a rano otkrivanje i liječenje značajno smanjuje smrtnost žena. Lako
je sve ovo reći, ali je izrazito teško provesti u djelo, pa čak i u zemljama sa znatno većim
zdravstvenim standardom nego što je u našoj zemlji. Dobra organizacija ovih pregleda pretpostavlja postojanje brojnih pretpostavki kao što su: odgovarajuća dijagnostička oprema (dostatni broj mamografskih aparata i ultrazvučnih uređaja), dobro trenirani (iskusni) visokostručni djelatnici, primjerena razina stručne svijesti o valjanosti ovih pregleda, stupanj zdravstvene prosvijećenosti žena i dostatna financijska sredstva za organizaciju, provođenje i periodičko ponavljanje sistematskih pregleda. Iako u našoj zemlji postoje pozitivna iskustva u provođenju sistematskih pregleda dojki (najopsežnija takva akcija u nas provedena je upravo u našoj županiji prije dvadesetak godina), danas smo daleko od realne mogućnosti provođenja jedne takve sveobuhvatne akcije. Zbog toga, za sada ostaje jedina mogućnost (na temelju osobne svijesti i odgovornosti za vlastito zdravlje te stručne potpore liječnika) individualnih pregleda
žena u svrhu ranog otkrivanja raka dojke, jer samo rano otkriveni rak dojke (klinički nezamijetan dok se još ne može napipati) pruža gotovo stopostotnu mogućnost izlječenja.
S pregledima žena u svrhu ranog otkrivanja raka dojke valja započeti u dobi od 35 do 40 godina,
a preglede periodički ponavljati ovisno o starosti žena i postojanju prije navedenih čimbenika
rizika razvoja raka dojke.
Tako, prvi mamografski pregled treba učiniti svaka žena s navršenih 35 do 40 godina života
(bazna nativna mamografija), te ukoliko ne spada u rizičnu skupinu za češći razvoj raka
dojke, pretragu ponavljati svake dvije godine. Žene rizične skupine (bez obzira na dob) te žene
nakon 50 godina starosti trebaju vršiti nativnu mamografiju svake godine.
Ultrazvuk dojki (nema zračenja, može se često ponavljati itd.) u dobi do 35 godina treba raditi
po odredbi obiteljskog liječnika, a nakon 35 do 50 godina starosti jednom godišnje ukoliko žena
ne pripada rizičnoj skupini, a ukoliko spada u rizičnu skupinu, dva puta godišnje.
Magnetsku rezonanciju dojki valja činiti prema dostupnosti u strogo određenim slučajevima,
po odredbi liječničkog tima za bolesti dojke (onkolog, kirurg, radiolog itd.)

Može li rak dojke i pored svih dijagnostičkih mogućnosti proći neopažen, odnosno, znači li
negativan nalaz dijagnostičkih metoda 100% tnu sigurnost da raka dojke nema?

Nažalost, i pored svih tehnički besprijekornih dijagnostičkih metoda, rak dojke može ostati
neotkriven. Ili, odgovarajući na drugi dio vašeg pitanja, negativan nalaz dijagnostičkih pretraga dojke ne znači i stopostotnu sigurnost da raka dojke i nema. Rak dojke je veoma složena bolest
u svim svojim aspektima, s još uvijek brojnim biološkim nepoznanicama, pa je poznato postojanje presadnica (proširenost tumora u druge dijelove tijela) i smrtni posljedak bolesti, a da
primarni rak dojke nije otkriven. Srećom, takve su pojavnosti ipak rijetkost.
Mogu li samopregledi dojki zamijeniti ili umanjiti važnost dijagnostičkih metoda ?

Ni u kojem slučaju. Samopregled dojki podrazumijeva klinički pregled dojki (pogledom i pipanjem dojki i pazuha) koji vrši sama prethodno obučena žena. Ova vrsta pregleda niti umanjuje, niti može zamijeniti medicinske dijagnostičke pretrage. Ali, ona se odlično uklapa u svekolike napore zdravstvene struke i društvene zajednice u poboljšanje rezultata liječenja raka dojke.
Redovito prakticirajući samopreglede dojki (a istraživanja pokazuju da žene samo za nekoliko
postotaka slabije uspijevaju napipati tumore u dojci, a preko 90% žena s rakom dojke isti su
same otkrile!) raste svijest žene o odgovornosti za vlastito zdravlje, te se žene u pravilu češće
odlučuju za redovite godišnje kliničke preglede dojki kod liječnika, za nativnu mamografiju ili
ultrazvuk itd. U razvijenim, zdravstveno visoko prosvijećenim zemljama, značajni postotak
žena provodi redovite mjesečne samopreglede dojki, te se zahvaljujući tome i organiziranim
naporima zdravstvene struke (uz neupitnu dostupnost dijagnostičkih metoda) otkrivaju tumori
male veličine, kad je bolest u većine bolesnica ograničena na dojku (lokalna) što rezultira
visokim postotkom izlječenja. Naime, uvijek valja imati na umu da se razvoj raka dojke ne
može spriječiti, ali se može otkriti u ranom stadiju (ili barem ranijim stadijima!) kada su rezultati liječenja izvanredno dobri.
Tome svakako pridonosi svijest žene o potrebi očuvanja vlastitog zdravlja, što se pak očituje i kroz provođenje samopregleda dojki. Dakle, preporuka je svim ženama u dobi iznad 40 godina života, redovito jednom mjesečno prakticirati samopreglede dojki
(najbolje nakon menstruacije, a kad prestanu menstruacije odabrati dan po vlastitom izboru!).
U tu svrhu preporučam provoditi postupak samopregleda koji je preporučila Hrvatska liga
za borbu protiv raka.
Prvi mamografski pregled svaka žena treba učiniti s navršenih 35 do 40 godina života
(bazna nativna mamografija), te ukoliko ne spada u rizičnu skupinu za češći razvoj raka dojke,
pretragu treba ponavljati svake dvije godine. Rak dojke je veoma složena bolest u svim svojim aspektima, s još uvijek brojnim biološkim nepoznanicama, pa je poznato postojanje presadnica (proširenost tumora u druge dijelove tijela) i smrtni posljedak bolesti, a da primarni rak dojke nije otkriven. Srećom, takve su pojavnosti ipak rijetkost.

MAMOGRAFIJA

Mamografija je rendgenološko prikazivanje tkiva cijele dojke u dva smjera na rtg filmu. U tu svrhu koristi se aparatura prilagođena snimanju mekih česti, s molibdenskom anodom, koja daje najpovoljniji spektar mekih rtg zraka, jačine između 18 i 40 kV.
Za prikaz dojke upotrebljavaju se specijalni rtg filmovi 5 – 10 puta osjetljiviji od standardnih,
jednoslojni, i specijalne mamografske kasete opremljene s po jednom stražnjom folijom, što
osigurava najveću moguću oštrinu i rezolucijsku moć. Uobičajeni smjerovi snimanja su kraniokaudalni i medio-latelarni, ali se snimanje može prilagoditi i drugim, kosim smjerovima.
Važno je da čitava dojka bude vizualizirana na filmu, a koriste se i specijani tubusi kojima se
dojka komprimira. Također, treba biti prikazana torakalna stijenka i pazušna jama.
Prikaz cijele dojke u kranio-kaudalom smjeru, a posebno prikaz pazušnih jama, na profilnoj
snimci kod pacijentica s krupnijim dojkama često nije moguć, ukoliko je aparat opremljen
samo standardnom veličinom kliznog stola za ulaganje filmova formata 18x24. Zbog toga se
preporuča nabaviti aparat koji raspolaže i većim formatom kliznog stola, za kasete 24x30.
Koristimo tri vrste kaseta: Agfine Mr Detail kasete s mamoray folijama, Kodak MIN-R
kasete s Kodak MIN-R folijama i Kodak MIN-R kasete s Kodak MIN-R 2190 folijama.
Posljednje kasete sadrže nešto brže folije koje upotrebljavamo kod pacijentica između 30 do
45 godina, kod kojih su dojke osjetljivije na hormonske oscilacije u toku ciklusa, a zbog
vitalne važnosti promptnog snimanja nismo ih u mogućnosti naručiti za snimanje u vremenu
od 6. do 10. dana ciklusa, kad je najoptimalnije učiniti mamografiju.
Filmovi koji se koriste za mamografiju obavezno su jednoslojni. Ti filmovi su nižeg
kontrasta, nego standardni radiografski filmovi, ali im je oštrina veća. Kod ulaganja filma u
kasetu treba paziti da ona strana filma na kojoj se nalazi fotografska emulzija bude okrenuta
prema foliji u rtg kaseti. Koristimo Kodakove MIN-R filmove.
Prema podacima iz “Plave knjige” za mamografiju jedne dojke u dva smjera potreban je jedan inž. med. rad. i jedan liječnik specijalista radiolog, a svaki od njih ima 15 min. vremena da odradi svoj dio pretrage. Prema tome, optimalan broj pacijenata u jednoj smjeni bio bi 12 pacijenata
Kod naručivanja pacijentica s redovitim menstruacijskim ciklusima treba uzeti u obzir
činjenicu da su dojke organ na koji jako djeluju hormonske oscilacije u toku menstruacijskog
ciklusa, te da su “najmirnije” u vremenu od 6. do 10. dana ciklusa. Zbog toga se preporuča
naručiti pacijentice na snimanje dojke u tom razdoblju. Prva mamografija preporuča
se napraviti u 40. god. života, i to se zove “bazična mamografija”. Uz svaku sljedeću kontrolnu
mamografiju nužno je priložiti sve ranije snimke, jer to omogućuje radiologu da sa većom
sigurnošću utvrdi eventualne promjene u tkivu dojke. Redovni kontrolni pregledi preporučuju
se svake dvije godine, s tim što treba naglasiti da je obrada pacijenta potpuna ako svakih 6
mj. obavi pregled kirurga i jednom do dva puta godišnje UZV.

Radni pult opremljen je upravljačkim tipkama i numeričkim pokazivačima za sve važne funkcije
uključivanje aparata, biranje vrijednosti kV i mAs, odabir veličine fokusa zatamnjenja
kod korištenja iontomata, uključivanje auto matske dekompresije dojke nakon expozicije,
te također dvije tipke za uključivanje zračenja koje osiguravaju da se osoba koja snima nalazi
iza zaštitnog zida. Tu se nalaze signalne lampice koje upozoravaju na moguće pogreške:
1. u klizni stol nije uložena kaseta ili nije promijenjena exponirana kazeta;
2. klizni stol nije učvršćen za temeljnu ploču;
3. nije uložen vanjski zaslon kod snimanja s
malim formatom filma 18x24.
Na rtg stativu se, također, nalaze pokazivači koji obavještavju o:
1. kutu snimanja (aparat ima zakretno područje do 135° u smjeru kazaljke na satu i 180° u
smjeru suprotnom od kazaljke na satu.
2. komprimiranoj debljini objekta – obzirom na komprimiranu debljinu u milimetrima
određuju se kV i mAs (npr. za komprimiranu debljinu dojke od 56 mm koristit ćemo 28 kV
i 100 mAs-a).
3. optimalnoj jačini kompresije koja iznosi oko 7 kg i, ukoliko je postignuta, svijetli zelena lampica.
Na stativu se nalazi rtg cijev sa zaslonom, uređaj za kompresiju dojke i klizni stol koji
se učvršćuje za temeljnu ploču. Rtg cijev ima molibdensku anodu te dva fokusa: veliki fokus
koristimo za standardno snimanje, a mali za tehniku povećavanja.

Zaslon se sastoji od:
1. molibdenskog filtera debelog 30 μm
2. ogledala koji je montirano u izlaznom snopu zračenja
3. lampe za osvjetljavanje objekta koje pokazuje polje zračenja
4. unutarnje i vanjske zaslonske ploče – unutarnja zaslonska ploča se koristi za klizni
stol veličine 24x30, a vanjska za 18x24 ili kod parcijalne kompresije
5. plastične zaštite za lice pacijenta koja sprečava da glava pacijenta uđe u polje zračenja.
Pokretni stol postavljen je na temeljnu ploču.
Postoji u dvije veličine: 24x30 i 28x24 s Bucky rešetkom. Uz ovaj aparat može se naručiti
i povećavajući klizni stol veličine 18x24 s povećavajućim faktorom 1,8 ili 1,5 koji služi za
jednostavno snimanje ciljanih makro snimki suspektnog dijela dojke.
Ukoliko izaberemo klizni stol veličine 18x24, a ne postavimo vanjsku zaslonsku ploču u zaslon
aparata, ovaj pametni aparat će nam onemogućiti eksponiranje i time zaštititi pacijenta od šireg
snopa zračenja nego što je potrebno. Međutim, ukoliko izaberemo klizni stol veličine 24x30, a
ostavimo vanjsku zaslonsku ploču učvršćenu u aparatu, eksponiranje će biti moguće, ali će snop
biti sužen na veličinu 18x24. I tako sve četiri snimke, ako se ne pazi ...
Gotovo sve ostale pogreške u radu su spriječene, npr. pomoću prekidača koji detektira je li
eksponirana kaseta promijenjena (ako nije, automatski je onemogućeno eksponiranje filma).
Svi stolovi imaju prekidač koji detektira je li kaseta uložena i je li eksponirana kaseta promijenjena.
Na kliznom se stolu nalaze oznake filmova: tri lijeve i tri desne pomične oznake za označavanje
odabranog smjera snimanja (krano-kaudalni cc, medio-lateralni ml, te kose snimke mlo).
Kompresija dojke može se izvoditi na dva načina: motorički ili ručno. Za motoričku kompresiju
predviđena su dva nožna prekidača lijevi za spuštanje kompresije i desni za podizanje
kompresije.
Ručna kompresija ostvaruje se s dva okretna gumba koja se nalaze na stativu.
Velika prednost ovog aparata je mogućnost uključivanja automatske dekompresije nakon
ekspozicije pomoću, za to namijenjene, upravljačke tipke na radnom pultu.
Ekspozicija se može podešavati ručno odabirom vrijednosti kV i mAs, te pomoću AEC iontomata. Kod upotrebe iontomata kV se određuju ručno, a mAs automatski određuje iontomat.
U kliznom stolu nalaze se tri detektora iontomata koji određuju zatamnjenje, s time da sami
možemo odrediti gradaciju zatamnjenja koristeći tipke na komandnom stolu.
Tehnika snimanja:
Pacijent se skine do pojasa. Gonade zaštitimo zaštitnom pregačom. Obzirom na veličinu dojki
odaberemo veličinu kliznog stola (kod veličine 18x24 obavezno koristimo vanjsku zaslonsku
ploču, a kod veličine 24x30 provjerimo je li vanjska zaslonska ploča skinuta s držača).
Postavimo kasetu u klizni stol, označimo stranu i smjer snimanja, te namjestimo visinu stativa u
željeni kut projekcije. Zatim namjestimo visinu stativa s obzirom na visinu pacijentice i postavimo dojku na klizni stol.
Kod kranio-kaudalne projekcije stavimo snimanu dojku na sredinu kliznog stola, te komprimiramo dojku pomoću kompresijske ploče, s tim što jačinu kompresije provjeravamo na pokazivaču na rtg stativu – optimalna kompresija je oko 7 kg.
Kod medio-lateralne profilne projekcije dojku postavimo između kliznog stola i kompresijske
ploče, a pacijentica podigne ruku snimane strane iznad kliznog stola i uhvati se za to predviđene
držače na stativu. Zatim komprimiramo dojku, pri čemu također treba paziti na nabore kože,
te da je bradavica okomita na film. Na profilnoj snimci treba, osim tkiva dojke, biti prikazana
polju zračenja smije se nalaziti samo snimana (komprimirana) dojka, što je poseban problem
kod profilne snimke. Zbog toga treba uputiti pacijenticu da nesnimanu dojku potiskuje rukom
i povlači van iz polja snimanja. Sljedeći korak je snimanje. Ekspozicija se određuje s obzirom na komprimiranu debljinu dojke, npr. 56 mm = 28 kV i 100 mAs. Osim vrijednosti kV i mAs treba provjeriti i je li uključena automatska dekompresija dojke nakon
ekspozicije. Svaka dojka obvezno se snima u cc I ml projekciji, a prema potrebi može se izabrati i bilo koja druga kosa snimka.
Nakon svake pacijentice sve dijelove aparata koji dolaze u dodir s kožom pacijenta treba
dezin ficirati.


Za kraj-


http://www.imaginis.com/


Izvrsna internet stranica posvećena zdravim i bolesnim dojkama, ženskom zdravlju, ali i svima
onima koji se bave profesionalno bolestima dojke.
Hvale vrijedan sadržaj koji neće ostaviti ravnodušnog posjetitelja ove stranice.


http://www.radscience.com/


Ove stranice posvećene su svima koji žele naučiti sve o snimanju grudi u praksi.
Veliki broj prikaza kao i atraktivan atlas sa snimcima mamografije još je vrjednije objašnjen
zahvaljujući iskustvu dr. Williama Eklunda bivšeg profesora radiologije sa sveučilišta u
Illinoisu u Peoriji.


http://www.eusobi.org/


Ovo su službene stranice European Society for Breast Imaging na kojima možete pronaći
podatke o radu udruge i postati njihov član. Stranice također imaju u ponudi i vodič koji
sadrži trening za specijaliste i subspecijaliste u radiologiji dojke.


http://www.bco.org/


Izdvojio bih ove stranice kao vrlo zanimljive jer ovdje se nalazi apsolutno sve o karcinomu dojke
počevši od njegovog razvoja preko dijagnoze, do liječenja i posljednjih metoda i sredstava
kojima se liječi ova opaka bolest . Nekoliko zanimljivih slučajeva pronaći će radiolozi za
svoje usavršavanje, ali izvedba samih snimaka je prosječna. Od velike pomoći biti će i preko 80
različitih linkova koji govore o istoj temi.


www.diagnosticimaging.com/breastimaging


Jedan od najboljih portala na internetu što se tiče radiologije ostavio sam kao šećer za kraj.
Jednim klikom miša moći će te “skinuti” sve o snimanju dojke i zadržati to u pisanom obliku.
Uvijek aktualne novosti iz područja digitalne mamografije preporučam svim kolegicama
i kolegama koji drže do svoje struke i svoga zvanja.


petak, 9. studenoga 2007.

Zaštita od zračenja

Svaki čovjek potencijalno je izložen ionizirajućem zračenju (dalje u tekstu: zračenje)
podrijetlom iz najmanje jednog od tri izvora: iz okoliša (background), medicinsko ozračivanje
i profesionalno ozračenje tijekom rada. U Hrvatskoj je samo 1% ljudi profesionalno
izloženo zračenju, dok svi godišnje primimo odgovarajuću dozu iz okoliša (tu dozu za
Hrvatsku zasad nitko nije ispitao i mjerio te se pretpostavlja da smo negdje u svjetskom prosjeku “per capita” 2,3 mSv), a veliki broj ljudi koji su godišnje podvrgnuti dijagnostičkom ili
terapijskom ozračivanju također pri tome primi značajnu dozu zračenja. Kako se upravlja tim
medicinskim ozračivanjem pacijenata, je li to predmet skrbi medicinskog osoblja, ulažu li se
napori za razumno smanjivanje medicinskog prinosa ukupnoj dozi pojedinca? U vrijeme porasta
fobija od različitih zračenja: antena, baznih postaja, mobitela, trafostanica i drugih uređaji
potpuno dvojbenih bioloških učinaka, koliko se skrbi o smanjivanju nedvojbenih štetnih učinaka
prekomjernog ili nepotrebnog ozračivanja kojem se pacijenti nerijetko nekritično i neupitno
prepuštaju tijekom medicinske dijagnostike.




Doze zračenja u dijagnostičkoj radiologiji s postotkom od gotovo 90% imaju najveći udjel u
kolektivnoj dozi stanovništva Hrvatske od svih umjetnih izvora zračenja. Ostali izvori: korišteni
u industriji i istraživanjima te od umjetnih radionuklida iz okoliša, tek nebitno doprinose jer je i njihov broj malen. Budući da se medicinsko ozračivanje smatra uvijek opravdanim i provodi
se s neposrednom koristi za pacijenta, mala se pozornost posvećuje optimizaciji zaštite pri
medicinskom ozračivanju u usporedbi s drugim aplikacijama zračenja.

U mnogim studijama o ozračivanju pacijenta pokazano je da se pridijevane doze za
isti dijagnostički postupak razlikuju i za dva reda veličine. Očigledno je da postoji ogroman
potencijal za bitno smanjivanje doza bez velikog ulaganja novca. Jednostavne metode,
koje nisu skupe, mogu se uvesti bez smanjenja ili gubitka dijagnostičke informacije. Samo
provjerom primijenjenih parametara o kojima ovisi doza lako se dolazi do popisa tih metoda.
U praksi, raznolike kombinacije ovih parametara i različitosti uređaja, filmova, postupka obrade
filmova ukazuju na potrebu pristupa slučaj po slučaj.
Osnova za upravljanje smanjenje ozračivanja pacijenata Propisi kojima je uređena zaštita od zračenja najvećim dijelom sadrže odredbe utemeljene
na postignućima prirodnih i tehničkih znanosti. Spoznaje zbog opsežnih istraživanja stalno
kumuliraju i prevode u praktične preporuke prikladne za implementaciju.
Ako usporedimo danas važeće hrvatske propise donešene 1999. – 2000. s propisima drugih
država ili međunarodnim preporukama razvidno je da su u njima uređena pitanja za koja je pokazao interes i zakonodavac drugih država. Svojim sadržajem propisi su usklađeni s međunarodnom praksom i preporukama. Međutim, u praktičnoj primjeni i praksi
provedbe mjera zaštite utvrđenih u normativnim aktima došlo je do zastoja ili čak njihova ignoriranja.
Očito je da propisi, ma kako kvalitetni bili, sami po sebi ne osiguravaju dobru organizaciju i provedbu mjera zaštite od zračenja. Kvaliteta zaštite ovisi o usuglašenom djelovanju svih relevantnih subjekata: radnika i njihovih poslodavaca, upravnih tijela i stručnjaka te inspekcijskih službi.
Konstataciju da je došlo do raskoraka između normativnih i praktičnih aspekata u zaštiti od
zračenja moguće je jednostavno ilustrirati na primjeru medicinske primjene izvora zračenja za
dijagnostiku i terapiju u Hrvatskoj: Nitko ne zna koliku dozu prima prosječan
stanovnik Hrvatske.
a. Nije poznata doza “per capita” od izvora zračenja u okolišu, jer nema sustavnih mjerenja i analiza.
b. Nije poznata doza koju pojedinac kao pacijent primi od medicinskog izlaganja (dijagnostika
ili terapija), jer se takve doze nigdje ne registriraju.
c. Poznato je jedino koliko se izlažu profesionalni radnici (njih manje od 5000).
Načela i mjere zaštite od ozračenja tijekom dijagnostičkih i terapijskih postupaka nisu
značajnije prisutni u svijesti, navikama i ponašanju odgovornih medicinskih djelatnika.
Kako djelatnici ne znaju koje doze pridjeljuju (posebice pri uporabi rendgen uređaja)
smatraju ih integralnim dijelom postupka na koji ionako ne mogu utjecati te se i svako ozračivanje smatra opravdanim.
Ponavljanja istog postupka se ne analiziraju, kao niti brojni b.o. rezultati dijagnostičkih postupaka:
je li netko od pacijenata s razlogom poslan na rendgenski pregled, te je li istu dijagnozu
bilo moguće postaviti uz manju dozu zračenja ili možda čak i bez ozračivanja?
Zašto prevladava bezrezervna vjera u mogućnosti i domete tehnike: rendgen uređaja,
ultrazvuka, magnetske rezonancije i sl., a zapostavlja se iskustvo, sposobnosti i prosudba osoba
koje provode postupak?
Stručnjaci za zaštitu od zračenja, a često niti drugi relevantni stručnjaci izvan usko medicinskih
krugova najčešće nisu konzultirani prilikom nabavke i izbora uređaja i opreme za
medicinske svrhe te je tako često slučaj da se čak i iz najbolje želje nabavljaju uređaji izvrsnih
specifičnih performansi, ali i nedopustivih specifičnih nedostataka za određenu sredinu.
Potreban je striktni program uspostavljanja, održanja i kontrole kakvoće današnjih tehnički
sofisticiranih uređaja koji se rabe u medicini kako bi njihova uporaba bila optimalna balansu
rizika i štete? Dapače, što je uređaj sofisticiraniji, kontrola kakvoće u okviru cjelovitog
programa osiguranja kakvoće mora se redovito implementirati, jer se inače izgube sve prednosti sofisticirane tehnologije.
Na primjer, sukladno međunarodnim smjernicama u moderne rendgen uređaje već se ugrađuju i dozimetri koji mjere izlazne doze, odnosno ulazne kožne doze na pacijentu. Nekoliko takvih uređaja postavljeno je i u Hrvatskoj. No ti su dozimetri kao “slijepo crijevo” narečenog uređaja, doze koje oni registriraju niti tko očitava, niti ih registrira, a o analizama doza, dakako, nema ni riječi.
Ova nekritičnost u zračenju pacijenata može se prevladati samo uz promjenu dosadašnjih navika i razvijanje svijesti o realističnim opasnostima ozračivanja.
Štoviše, niti današnji program reforme zdravstva, iako je preplavljen pojmovima osiguranje
kakvoće, kontrola kakvoće, optimizacija i sl., nije dostatno uvažio potencijal unapređenja
kakvoće, smanjenja doza za pacijente, time i ušteda koje se mogu postići boljim upravljanjem
u području medicinskog ozračivanja. Nedavna povijest pokazuje da nije dovoljno samo obnoviti
tehnički potencijal i nabaviti nove moderne uređaje - potrebno je drugačije pristupiti njihovoj
eksploataciji. Samo površna analiza nepotrebnih pregleda ili analiza po odjelima ili jedinicama
loših ili odbačenih, dakle ponovljenih pretraga može pokazati smjer za poboljšanje i uštede
vremena, materijala i doza.
Danas je poznato da se najveće doze pridjeljuju tijekom angiografija, kardioloških zahvata, u
intervencijskoj radiologiji i posebice pri CT pretragama. Inače, uvođenje CT donijelo je potpuno
drugačiji raspored najviših doza u dijagnostičkoj radiologiji, budući da su doze u ovome području
daleko najviše. Samo, dakle, selektivnim pristupom i s više kritičnosti pri CT pretragama mogu
se ostvariti velike uštede, prvenstveno za, naravno, pacijente, jer je osoblje izvan prostorije s
CT uređajem osigurano odgovarajućom zaštitom stijenki tako da prima zanemarivo niske doze.
Smanjenjem broja pretraga ili smanjenjem ukupne doze za pacijenta smanjuje se ujedno i doza
medicinskom osoblju.
U Hrvatskoj je na snazi Pravilnik o primjeni izvora ionizirajućeg zračenja u medicini i
stomatologiji (Narodne novine, br. 113/99).
Taj Pravilnik proširena je preslika Europske Smjernice (Medical Directive 97/43/Euratom
on health protection of individuals against the dangers of ionizing radiation in relation
to medical exposure) koja se odnosi na zaštitu pacijenta pri medicinskom ozračivanju.
Dakle, normativno smo kompatibilni Europi i svijetu. Ovaj Pravilnik utvrđuje brojne elemente kojima je moguće poboljšati stanje u medicinskoj primjeni zračenja: od postupka
upućivanja na dijagnostički pregled, njegova odobravanja, tehničke izvedbe i tehničkih performansi izvedbe, do regularnog programa kontrole kavoće za sve segmente dijagnostičkog
postupka, bilježenja i izvješćivanja o dozama pacijenta. Tragično je što se taj Pravilnik ne
provodi niti u jednom svom segmentu. Pravilnik je ignoriran ne samo od medicinskih ustanova i
osoblja, već i od nadležnog tijela za zaštitu od zračenja i njegove inspekcije. Kao da je ispred
svog vremena, a nije. Pravilnik je samo inaugurirao u praksu ono što je drugdje u razvijenom
svijetu (EU, USA, itd.) i mnogim tranzicijskim državama već ustaljena rutina.
Nikakva reforma ne može dati najbolji razumno mogući benefit pacijentu ako medicinskim postupkom kojim je konzumirao svoje pravo na dostupnost zdravstvene zaštite nije bio podvrgnut dijagnostičkom postupku s najmanjim mogućim
kolateralnim rizikom po svoje zdravlje. Dakle, realni menadžment u medicinskoj
ustanovi svakako mora uvesti adekvatan program osiguranja kakvoće u radiološkoj dijagnostici,
budući da se time stvaraju temelji za racionalizaciju korištenja vremena i kapaciteta
ustanove i nedvojbene realistične uštede:
dugovječniju efikasno iskorištenu dijagnostičku opremu, smanjenje vremena obrade pacijenta,
manje zračenje pacijenata i osoblja, manji utrošak materijala: filmova, kemikalija, energenata itd.
Zaključak
Očito, u našim medicinskim ustanovama postoji jedan veliki prostor za bitno unapređenje zaštite od zračenja.
Prije svega potrebno je odrediti kolike su kolektivne i individualne doze u Hrvatskoj.
Potreban je katalog, baza podataka izvora koji se rabe u medicinskim ustanovama. Potrebno je
procijeniti doprinose od pojedinih izvora: okoliš, medicina, javna uporaba.
Potrebno je implementirati mjere zaštite od zračenja pri primjeni izvora zračenja u medicini
uz promjenu dosadašnjih navika nekritičnog izlaganja pacijenata.
Potrebno je baždariti rendgen uređaje ili uz njih postaviti algoritme za evaluaciju svake doze koju pacijenti od pojedine pretrage prime i zapisivati doze pacijenata u zdravstvene kartone.
Jedan od elemenata na putu do postizanja cilja jest sustavna edukacija medicinskih radnika svih
kategorija utemeljena na suvremenim spoznajama o štetnom utjecaju zračenja i međunarodnim
preporukama. Naravno, regularna edukacija, koja se stječe isključivo redovnim školovanjem
i specijalizacijom, nije dovoljna za razvitak ili unapređenje ove specifične kulture sigurnosti,
već mora biti popraćena kontinuiranim osvježavanjem znanja iz ovog područja.

Radiološki informacijski sustav (RIS i PACS)

Pacijenti koji trebaju neki oblik radiološke dijagnostike primaju se na dva šaltera – jedan
za klasične radiografske i dijaskopske pretrage te CT, i jedan za ultrazvučne pretrage. Prvi vodi
administrativno osoblje koje sudjeluje i u pisanju nalaza, dok drugi vode medicinske sestre koje
pomažu prilikom ultrazvučnih pregleda. Put pacijenta od prvog dolaska do gotovog nalaza sastoji
se od nekoliko stepenica.
Prva stepenica do radiološke usluge je naručivanje za određene vrste pretraga koje zahtijevaju
posebnu pripremu (irigografija, IVU...) i za koje postoji lista čekanja (UZ, CT...).
Druga stepenica je provjera valjanosti uputnica, provjera statusa osiguranika i naplata
odgovarajućeg iznosa participacije.
Svakoj uputnici pridodaje se obrazac koji sadrži osnovne demografske podatke o pacijentu (ime i prezime, godina rođenja) te naziv potrebne pretrage, na koji se konačno ispisuje i nalaz. Takve uputnice preuzimaju inženjeri medicinske radiologije zaduženi za određeni segment dijagnostike.
Treća je stepenica za pacijente koji se obrađuju na uređajima uključenim u PACS (pretrage GI
sustava, angiografije, doplerski UZ pregledi, CT) upis demografskih podataka u radnu listu samog uređaja, dok je ostali pacijenti (radiografska snimanja, irigografija, IVU, UZ) preskaču.
Četvrtu stepenicu čini samo izvođenje radiološke pretrage i naknadna obrada dobivenih slika na
radnim stanicama digitalnih uređaja - dijaskopskog,UZ i CT.
Peta stepenica sastoji se od slanja i pohrane slika i podataka o pacijentima s doplerskog UZ i
CT uređaja u središnju radnu stanicu. Pregledi s digitalnog dijaskopskog uređaja, pak, zahtijevaju
ponovni upis demografskih podataka pacijenata i«ručno» slanje slika (vidi dalje!).
Šesta i posljednja stepenica je konačna obrada pacijenta u središnjoj bazi podataka (radna
stanica + dodatno računalo za pregled slika). Ona obično uključuje dodavanje podataka o
obavljenim pretragama (liječnik i inženjer koji su je obavili, naziv pretrage...), završnu obradu
i analizu slika i pripremu za ispis, usporedbu s eventualnim ranijim pretragama, upis nalaza
te konačno, ispis slika (papir, film, CD-R) i izdavanje nalaza. Dijagnostičke slike nastale u
klasičnom (analognom) obliku analiziraju se na negatoskopu, a nalazi diktiraju službenicama.
Cijeli opisani sustav čini jednu mrežu.

Prednosti i mane

Iako RIS i PACS uvelike olakšavaju rad na odjelu, mora se napomenuti da u ovom trenutku
postoji dodatno, prije svega administrativno, opterećenje za liječnike. Već i letimičan pregled
gore opisanih stepenica otkriva nekoliko radnji koje se ponavljaju i predstavljaju gubitak vremena,prvenstveno za radiologe koji jedini rade sa središnjom bazom podataka. Demografski podatci o pacijentima upisuju se dva, pa čak i tri puta!
Pogreške prilikom upisa su svakodnevne i često otežavaju održavanje i pretragu baze podataka.
Ranije je spomenuto «ručno» prebacivanje slika s digitalnog dijaskopskog uređaja. On, naime,
nema kao osnovu DICOM standard, tako da se slika s pripadajuće radne stanice pomoću grabber
sustava, prebacuje u oblik koji središnje računalo PACS-a prepoznaje. Takva je slika bitno lošije
kvalitete i ne zadovoljava dijagnostičke kriterije, pa se analiza slike obavlja na radnoj stanici
uređaja, što usporava put do gotovog nalaza. Sljedeći krupni nedostatak je neadekvatan način
trajne pohrane podataka. Sada se periodično dijagnostičke slike prebacuju s tvrdog diska na
CD-R-ove, i to prvo u posebnu mapu, pa iz nje na same diskove. Taj postupak nije automatiziran, već ga je potrebno pokrenuti i nadzirati.
O nepraktičnosti takvog rješenja dovoljno svjedoči broj dosada snimljenih diskova - 120
u dvije godine! Zadovoljavajuće rješenje bila bi privremena pohrana novih slika na tvrdom disku,
koje bi se nakon tri mjeseca automatski prebacivale u trajnu arhivu na odjelnom serveru. Također je potrebna i dislocirana rezervna (backup) arhiva kao sigurnosna mjera.
Unatoč značajnim zamjerkama postojećem sustavu, rad na našoj djelatnosti bez PACS-a i
RIS-a nezamisliv je. On nam zamjenjuje klasičnu radiološku arhivu i omogućuje značajne materijalne uštede, jer se na film (hard copy) ispisuju
samo klinički značajni nalazi. Iako zahtjevniji, takav elektronički sustav značajno olakšava i ubrzava naš rad, što čini zdravstvenu uslugu koju pružamo dostupnijom i kvalitetnijom.



Sustavi poput PACS-a i RIS-a u razvijenim su medicinskim sredinama izašli iz radiološkog
okruženja i postali model za cjelokupnu zdravstvenu djelatnost. Danas se podrazumijevaju
kao sredstva svakodnevnoga rada i ne zahtijevaju šire obrazlaganje i uvjeravanje.
Zbog dijelom nepovoljnih zemljopisnih i demografskih karakteristika, Hrvatskoj bi potpuno
umrežena i digitalna medicina trebala biti strateški cilj, pa čak i imperativ.

Management u radiologiji

Managment je proces oblikovanja i održavanja odnosa u okruženju u kojem pojedinci, radeći
zajedno u grupama, djelotvorno ostvaruju zadane ciljeve. Manager osigurava racionalnu uporabu
raspoloživih resursa kako bi ostvario što bolji poslovni i financijski rezultat, uz što manje ulaganje, odnosno troškove.

Management obuhvaća 5 bitnih funkcija:

▪ PLANIRANJE;
▪ ORGANIZIRANJE;
▪ KADROVSKO POPUNJAVANJE
▪ AUTORITET;MOTIVACIJA;
▪ LEADERSHIP;VOĐENJE

Planiranje je proces postavljanja ciljeva i određivanje potrebnih koraka za njihovo postizanje.
U ostvarenju ovog procesa postoji više vrsta planova: misija, ciljevi, strategija, poslovna
politika, postupci, pravila, programi i financijski plan.
Planovi se razlikuju po sadržaju, dometu i nivou.
Pri samom procesu planiranja prolazi se kroz 5 faza:

1. svijest o prilici za novi proizvod;
2. postavljanje ciljeva;
3. odabir alternativnih putova;
4. izvedbeni plan;
5. organiziranje financiranja.

Organiziranje vodi računa o strategiji, ciljevima,unutrašnjim i vanjskim čimbenicima.
Suvremene organizacije slijede uglavnom 4 osnovna tipa: funkcionalni, proizvodni, teritorijalni i matični.
Management određuje unutarnju strukturu, zadatke i odnose organizacijskih podjedinica.
Mora detaljno opisati poslove svakog izvršitelja. Odabir kadrova predstavlja velik izazov, jer
ciljeve mogu ostvariti samo motivirani i zadovoljni pojedinci. Kadrovska politika sastoji se
od planiranja potrebe, odabir kadrova, planiranje usavršavanja, komunikacije i motivacije.
Autoritet je ključ motiviranja.
Oslanja se na nekoliko izvora: prisila, nagrađivanje, pozicija, stručnost i prenesena moć.
Za uspješno motiviranje najvažnije su komunikacijske vještine.
Kvalitetan manager zna uputiti zaposlenike da « rade na svoj način».
Važno je razviti osjećaj povjerenja. Ako postoji povjerenje smanjuje se prirodni otpor prema promjenama, koje su nužne da se posao obavi učinkovito.
Vođenje je proces utjecanja na pojedinca tako da spremno ostvaruju zajedničke ciljeve.
Svaki manager ne može biti lider, ali niti lider automatski dobar manager.
Kada su ciljevi ostvareni, kad postoje kadrovski i materijalni resursi, lider postaje najvažnija
funkcija. Lideri su mobilizatori i aktivatori grupe, model i primjer ponašanja ostalima.
Utjecaj lidera treba biti temeljen na njegovim osobnim svojstvima, znanju, vještinama, kulturi.
Vođe su sposobne inspirirati i stvoriti sljedbenike.
Važna je funkcija manager-kontrola.
Kontroliranje je trodjelni proces:


1. postavljanje standarda;
2. mjerenje osobe prema standradima
3. korekcije

Manager mora uspostaviti sustav kontrole koji može biti na principu postave veze, pravodobno
informiranje ili sustav usmjeren prema budućnosti.
Tehnike kontrole su financijska mjerila, analiza omjera i analiza povrata kapaciteta.
Kontrola omogućava brzo uklanjanje pogrešaka.
Naravno ako se pretjera u kontroli, ugušit će se inicijativom i izgubiti motivaciju pojedinca.
Važno je dobro uravnotežiti sve osnovne funkcijemanagmenta.


Zdravstvo i u svijetu i kod nas doživljava promjene koje su povezane s društvenim i gospodarskim razvojem. Svekoliki razvoj postavlja zdravstvu sve veće zahtjeve i traži modernog čovjeka i razvijenu tehnologiju. Ciljevi modernih zdravstvenih ustanova, uz stručnost i kvalitetu pruženih usluga, sve su više usmjereni ka cilju osiguravanja što kvalitetnijeg zbrinjavanja pacijenata i ekonomskoj učinkovitosti sustava.
Put do kvalitete pri obavljanju uslužnih djelatnosti, kao i u sveobuhvatnoj kontroli sustava kvalitete, je dugotrajan. Raditi se mora po fazama, karakterističnima za piramidu kvalitete koju čine:
kontrola kvalitete usluga, osiguranje kvalitete usluga, kontrola sustava kvalitete i, konačno,
sveobuhvatna kontrola i nadzor toga sustava.

Na putu do postizanja kvalitete veliku pomoć predstavljaju standardi kvalitete koje određuje
organizacija u skladu sa zahtjevima i očekivanjima korisnika.
Uspostavljen sustav kvalitete na radiološkim odjelima mora osigurati primjereno visok
nivo kvalitete radioloških usluga kojima će se osigurati točnost dijagnostičkih informacija kao i
smanjenje na najmanju moguću mjeru troškova i optimalnih doza koje bolesnik mora primiti. Kod već uspostavljenih sustava kvalitete radioloških usluga pozornost je potrebno usmjeriti na tri točke:
osiguravanje odgovarajućeg nivoa zbrinjavanja
pacijenata, stručnost i kvalitetu provedenih
radioloških usluga te vođenje politike sustava
kvalitete.


Kvaliteta radioloških usluga

Radiologija je grana medicine koja obuhvaća dijagnostičku radiologiju, radioterapiju i
dijagnostiku te terapiju radioaktivnim izotopima (nuklearna medicina), dakle, sva ona područja kod kojih se izvori zračenja koriste za utvrđivanje i liječenje bolesti.
Uspostavljen sustav kvalitete na radiološkim odjelima mora osiguravati primjereno visoku
kvalitetu radioloških usluga koje će garantirati točnost dijagnostičkih informacija, uz najniže
moguće troškove i optimalne doze koje pacijent mora primiti.
Na sustav kvalitete u radiologiji utječu dva važna čimbenika: čovjek i tehnika, odnosno tehnološka oprema.
Ljudski čimbenici koji utječu na kvalitetu su:

a) znanje koje podrazumijeva određenu količinu informacija koje su potrebne za rad s tehničkom
opremom i pacijentima,
b) motivacija koja ovisi o nekim unutarnjim potrebama ili pak vanjskim podražajima
(pohvale, kritike, natjecanje, sudjelovanje, novčane stimulacije…),
c) sposobnost za rad – osobno svojstvo koje radnicima omogućava da u jednakim uvjetima i
uz istu stručnu osposobljenost postignu različit uspjeh,
d) stupanj raspoloženja za rad, koji je različit: dobro raspoložen za rad (čovjek koji nije
umoran i koji obavlja posao bez napora i problema),raspoloženje za rad uvjetovano stresom na
radnom mjestu ili kod kuće, raspoloženje za rad uvjetovano umorom kao
posljedicom dugotrajnog fizičkog ili umnog rada, raspoloženje za rad uvjetovano bolešću i
posljedicama akutne ili kronične bolesti uslijed dugotrajnih negativnih i štetnih
utjecaja u radnoj okolini i izvan nje.

U radiologiji je za osiguranje kvalitete izuzetno važan pravi izbor tehnološke opreme. Na izbor
primjerene opreme utječe više čimbenika:

– funkcijske mogućnosti aparature i opreme,
– kvaliteta izrade,
– mogućnost i brzina servisiranja te
– cijena aparature.

Sustav kvalitete radioloških usluga nužno je
sagledavati s tri aspekta:

1. omogućavanje brzog zbrinjavanja pacijenata,
2. stručna kvaliteta radioloških usluga,
3. vođenje politike sustava kvalitete.
Glavni čimbenici koji utječu na kvalitetu
radioloških usluga su:

- dobro zbrinjavanje pacijenata,
- dosljedno provođenje mjera zaštite od zračenja,
- testiranje opreme,
- održavanje i servisiranje opreme,
- protokol,
- praćenje procesa,
- analiziranje procesa,
- sastanci sa zaposlenima,
- obrazovanje i stručno usavršavanje.

Glavne značajke dobrog radiološkog procesa su:

– Pravilnost dijagnostičkog postupka liječenja.Proces mora osiguravati učinkovito rješavanje
kliničkih problema, s osnovnim ciljem osiguravanja potrebnog nivoa kvalitete. Proces
mora izbaciti za pretrage i liječenje nevažne zahtjeve.
- Težnja k smanjenju terapijskih doza kao i pretraga na najmanju moguću mjeru.
–Postizanje udobnosti i zaštite privatnosti pacijenta.
– Postizanje odgovarajuće komunikacije između pacijenta i osoblja.
– Smanjenje troškova uslijed kvarova tehnološke opreme tijekom pretraga.

Značajke lošeg procesa su:

– pogrešna dijagnoza,
– povećani rizik zbog ponavljanja pogrešaka,
– nepotrebno opterećivanje pacijenta pretjerano visokim terapijskim dozama,
– nelagoda za pacijenta,
– povećanje troškova.


Sustav kvalitete zbrinjavanja pacijenata


Korisnik radioloških usluga ocjenjuje ne samo konačni rezultat pružene usluge, točnost
postavljene dijagnoze i primjerenost postupka liječenja, već i kompletan proces provođenja
usluge. U procesu ponekad može doći do razlike između očekivane i stvarno polučene kvalitete
radiološke usluge.
Ugled kompletnog procesa ovisi o više čimbenika:

1. Prvi dojam pacijenta kada dođe na odjel. Pri tome je vrlo važna oprema u čekaonici koja
bi morala biti udobna, ugodna, neformalna, s mogućnošću prikazivanja postupaka
dijagnosticiranja putem ekrana, uz laganu glazbu, dostupnost različitih revija i automate
za piće. Svrha svega toga je učiniti vrijeme čekanja na postupak što kraćim.
2. Komunikacija s pacijentom mora biti razumljiva, puna poštovanja njegove osobnosti,
ugodna, s naglaskom na zaštiti privatnosti i poštivanju profesionalne etike. Naputci za
postupak liječenja moraju biti dovoljno jasni i razumljivi.
3. Zbrinjavanje pacijenta mora biti profe sionalno, s osnovnim ciljem postavljanja točne dijagnoze
i liječenja odnosno terapije koja mora biti odgovarajuća uz primjenu najmanje moguće
terapijske doze za pacijenta.
Poštivanje protokola pri provođenju radioloških usluga zasigurno će utjecati na smanjenje
pogrešaka i podizanje nivoa njihove kvalitete za pojedinog pacijenta.

Pri tome su važni sljedeći procesi:

prije početka pretrage,
tijekom pretrage,
po okončanju pretrage.



Stručna kvaliteta radioloških
usluga



Stručna kvaliteta radioloških usluga predstavlja temeljni preduvjet kvalitetnog provođenja usluga koje će u potpunosti zadovoljiti njihove korisnike.
Kontrolu stručne kvalitete u radiologiji provode rendgenolozi, medicinski fizičari, inženjeri radiologije, serviseri opreme i vodstvo, svatko od njih u okviru svojih ovlasti i odgovornosti.

Kontrola kvalitete tehnološke opreme

Kontrolom kvalitete opreme korištene u radiologiji utvrđuje se jesu li pojedina svojstva sustava u optimalnom stanju. Temelj kontrole kvalitete predstavlja izbor parametara, koji uvjetuju kvalitetu i koje je moguće provjeravati. Kontroliranjem parametara utvrđuje se i provjerava prihvatljivost odstupanja od optimalnih vrijednosti prije nego što mogu
imati utjecaj na kvalitetu usluga.
Principi za ostvarivanje kontrole kvalitete opreme su:

1. Prijemni testovi koji predstavljaju prvi korak u procesu praćenja kvalitete i kontroliranja
funkcioniranja aparata u skladu sa specifikacijama proizvođača i testiranja sustava
u okviru kliničke djelatnosti. Prijemni testovi koji uključuju preispitivanje sustava prije
početka rada, a istovremeno određuju vrijednost pojedinih parametara kvalitete – referencijske
vrijednosti.
2. Referencijski testovi kojima se mjere karakteristike sustava u kliničkim uvjetima u
vrijeme provođenja testova kompatibilnosti putem instalacije. Oni se provode periodično,
nakon servisa, većeg kvara, zamjene pojedinih dijelova ili u slučaju zamjene lokacije
aparata. Detalji testova i rezultati moraju biti dokumentirani i komparirani s prethodnim
rezultatima.
3. Rutinski testovi omogućavaju konstantnu kvalitetu djelovanja i određivanje stupnja
slabljenja s karakteristikom vremena. Rutinsko testiranje omogućava provjeru stabilnosti
sustava, možebitnu potrebu zamjene pojedinih dijelova i njihove primjerenosti za klinički
rad. Učestalost provođenja tih testova ovisi o promjenama i o njihovu utjecaju na
kvalitetu sustava. Rezultati testova moraju biti evidentirani.
4. Vođenje dinamike rezultata, reagiranje na odgovarajući način, te uočavanje promjena
u odnosu na osnovno stanje, omogućava određivanje zadovoljivog stupnja slikovnog
prikaza, zadovoljivost parametara aparature u skladu s naputkom proizvođača za upotrebu i
konstantom parametara kvalitete aparature.

Zaštita od ionizirajućeg zračenja

S porastom primjene ionizirajućeg zračenja u medicini konstantno se povećava i opterećenje
odnosno izlaganje populacije zračenju. Pri tome je nužno uzeti u obzir i dosljedno provoditi mjere
zaštite u cilju smanjenja terapijske doze. Pri toj zaštiti od zračenja najvažniji su naputci ALARA
(As Low As Reasonably Achievable): dozu je potrebno sniziti koliko je to razumno moguće.
Pri tome vrlo važnu ulogu ima liječnik specijalist, koji prije svake radiološke pretrage ili liječenja
mora ocijeniti korist koju će pacijent imati kada se postavi dijagnoza ili liječenje, kao i štetu koja
može nastati kao posljedica primljene terapijske doze. Inženjer radiologije mora prije svakog
radiološkog zahvata obaviti razgovor s liječnikom, a pretragu voditi tako da dosljedno primjenjuje sve mjere zaštite i da ne izlaže pacijenta nepotrebnim
previsokim dozama ionizirajućeg zračenja. Radioaktivnost kao pojava starija je od života na
Zemlji. Stogodišnje proučavanje radioaktivnosti dostiglo je neslućen stupanj razvoja i široko polje
primjene radioaktivnih elemenata u svakodnevnom životu. Primjena ionizirajućeg zračenja danas je nužna i neizbježna u industriji, poljoprivredi, hidrološkim istraživanjima, na području
pridobivanja energije i, dakako, u medicini (dijagnostika, radioterapija, nuklearna medicina).
Čovjek je osim pozitivnih spoznao i sva negativna svojstva, odnosno biološke učinke, ionizirajućeg
zračenja. Istodobno se, i to vrlo rano, razvijao i razvio sustav zaštite od ionizirajućeg zračenja,
odnosno radiološka zaštita. U vrijeme prvih pravila za to područje ili su se, pak, uz određene
dopune i prilagodbe, primjenjivala pravila zaštite s područja tretiranja drugih opasnih tvari.
Bio je potreban samo korak do sistematičnog zakonodavnog normiranja, odnosno pravnog
reguliranja te problematike. U skladu s novim specifičnim stvarnim prilikama bilo je potrebno
oblikovati novu specifičnu pravnu regulativu. Tako se desetljećima stvarala nova pravna grana
nuklearno pravo.

Stručna naobrazba davatelja usluga


Preduvjet za kvalitetno izvršenu uslugu, uz kontrolu kvalitete tehnološke opreme i provođenje
mjera zaštite od ionizirajućeg zračenja, predstavlja odgovarajuća stručna osposobljenost, tj. naobrazba inženjera radiologije.
Stručna znanja stječu se ponajprije na studiju, a nakon toga kroz poslijediplomsko obrazovanje.

Vođenje politike sustava kvalitete

Pri uspostavi, održavanju i razvoju sustava kvalitete najvažnije je da se pojam kvalitete tretira kao filozofija cijele organizacije. Pri tome su presudni uloga i odgovornost vodstva.
Zadaci i odgovornosti vodstva u sistemu kva litete su:

1. Definiranje politike i ciljeva kvalitete. Najprije je potrebno definirati politiku kvalitete, i
dokumentirati je, a zatim postići njezino razumijevanje, provođenje i održavanje kod
svih zaposlenika. Politika kvalitete mora definirati pravce djelovanja, temeljne ciljeve,
izvore i uvjete za realizaciju planiranih ciljeva, strategiju organizacije, njezinu organizacijsku
strukturu, načela i pravila ciljnog ponašanja, odrediti stav vodstva u odnosu na kvalitetu, te
osigurati stalno praćenje i redovitu raspravu o procesu vođenja kvalitete na svim redovitim
sastancima vodstva.
2. Definiranje osnovne organizacijske sheme i sistematizacije radnih mjesta. Definirane
i dokumentirane moraju biti odgovornosti i ovlasti za korištenje, provođenje i verifikaciju
poslova koji utječu na kvalitetu. Dakle, potrebno je definirati međusobne veze među
zaposlenicima te osigurati sredstva i ljude za provjeravanje. Upravni aparat koji skrbi za
provođenje radnih i verifikacijskih aktivnosti mora biti za to obrazovan i mora raspolagati
potrebnim dokazima. Odmah na početku potrebno je postaviti predstavnika vodstva
za sustav kvalitete, koji će biti ovlašten za provođenje svih aktivnosti u cilju uspostave,
provođenja i održavanja sustava kvalitete.
Predstavnik vodstva mora izvještavati vodstvo o funkcioniranju i uspjesima sustava kvalitete.
jednostavnih zaštitnih mjera postojala su specifična.
3. Kontrola od strane vodstva. Vodstvo mora provoditi kontrolu skladnosti.
Sustav kvalitete mora zadovoljavati zahtjeve izabranog standarda, određene politike kvalitete i ciljeva kvalitete.
Sustav kvalitete mora sadržavati elemente koji će osigurati skladnost i učinkovitost sustava:

1. Postupci sustava kvalitete – potrebno je pripremiti plan provođenja nužnih
dokumentiranih postupaka, odnosno protokola, u ovisnosti prema samom sustavu kvalitete, te
ih učinkovito provoditi.
2. Planiranje kvalitete – kvaliteta mora biti planirana te je stoga potrebno odrediti i
dokumentirati načine i postupke za ostvarenje zahtjeva kvalitete. Planiranje sustava kvalitete
potrebno je uskladiti s ostalim zahtjevima sustava kvalitete.
3. Nadzor i učinkovito sagledavanje dokumenata i podataka – potrebno je uspostaviti sustav za
kontrolu dokumenata i podataka, koji mora biti usklađen sa standardima i planovima.
Također je potrebno planirati procese koji neposredno utječu na kvalitetu. Oni moraju
obuhvaćati:

– dokumentirane postupke, kojima se određuje način provođenja usluga i servisiranje, kako
ne bi, uz njihov izostanak, došlo do negativnih utjecaja na sustav kvalitete ,
– uporabu odgovarajuće opreme i radnog okoliša,
– skladnost s referencijskim testovima i planom kvalitete,
– nadziranje relevantnih parametara procesa i karakteristika usluga,
– odobravanje procesa i opreme,
– kriterije za provođenje usluga,
– održavanje opreme čime se garantira sposobnost procesa.
Planiranje kontrole kvalitete omogućava provođenje pravovremene i učinkovite kontrole
materijala (opreme i usluga). Planom kontrole regulira se:
predmet kontrole, način i postupak kontrole, vršilac kontrole, vrijeme provođenja kontrole, te njezin obim.
Postupci za provođenje preventivnih mjera moraju uključivati i:
uporabu primjerenih izvora informacija za utvrđivanje, analizu i uklanjanje potencijalnih uzroka neskladnosti; potrebne mjere i pravce djelovanja za rješavanje problema
koji iziskuju provođenje preventivnih mjera; nadzor preventivnih mjera kojima se osigurava
njihova učinkovitost i sigurnost, kao i obvezatno podnošenje tih informacija i mjera vodstvu koje će izvršiti kontrolu istih.
U sklopu sustava kvalitete potrebno je provoditi odgovarajuće osposobljavanje te primjerenu skrb za kadrove, što predstavlja garanciju učinkovitosti sustava.
Važnu ulogu pri osiguravanju kvalitete ima i stvarna primjena i participativni način vođenja za
koji je karakteristično vođenje i pomoć, motivacija, podjela odgovornosti te otvorena komunikacija.


Zaključak

S obzirom na činjenicu da se mnoge radiološke usluge provode u javnim zdravstvenim za vodima, tu problematiku treba promatrati slo jevito. Za
kvalitetu radioloških usluga odgovorni su država, Fondovi zdravstvenog osiguranja, vodstvo, direktni vršitelji tih usluga i pacijent, svatko u okviru svojih mogućnosti i ovlasti.
Značajnu ulogu u procesu poboljšanja kvalitete ima vodstvo organizacije, koje mora donijeti
čvrstu odluku i opredjeljenje za vođenje procesa poboljšanja kvalitete izvršenih usluga. U Sloveniji postoji nekoliko organizacija koje su se odlučile
da usmjere svoje djelovanje i napore za podizanje nivoa usluga. U tome smislu pokrenut je pilot
projekt poslovne odličnosti, a neke od organizacija odlučile su se i za pridobivanje standarda ISO
9000. Pri uspostavi, održavanju i razvoju sustava kvalitete najvažnije je da se pojam kvalitete shvati kao filozofija cijele organizacije. Važnu ulogu
i odgovornost pri tome mora preuzeti vodstvo postavljanjem jasnih definicija politike i ciljeva
kvalitete, definiranjem osnovne organizacijske sheme i sistematizacijom radnih mjesta te
pregledom skladnosti i učinkovitosti sustava kvalitete.
Na nivou vodstva organizacijskih jedinica stalan proces mora biti proces podizanja kvalitete
radioloških usluga. Radiološki odjeli dijelovi su velikih zdravstvenih
zavoda zbog čega voditelj odjela mora preuzeti skrb i odgovornost za kvalitetu provedenih
radioloških usluga.
Zadaci i odgovornosti voditelja radiološkog odjela su:

– usklađivanje politike i ciljeva kvalitete vodstva zavoda s politikom i ciljevima radiološkog
odjela,
– definiranje organizacijske sheme radiološkog odjela i koordinacija s drugim odjelima u
zavodu,
– sistematizacija radnih mjesta i definiranje međusobne povezanosti zaposlenih,
– definiranje odgovornosti pri radiološkim zahvatima u skladu s propisima,
– imenovanje predstavnika za sustav kvalitete, pregled skladnosti i učinkovitosti sustava
kvalitete,
– priprema i dokumentacija radioloških postupaka,
– definiranje i planiranje radioloških procesa i koordinacija s drugim procesima povezanim s
radiološkim uslugama.
S obzirom na specifičnost radiologije, svaki bi zavod, neovisno o njegovoj veličini, morao imati
određenu osobu odgovornu za kvalitetu radioloških usluga.
Zadaci i odgovornosti predstavnika radioloških odjela na području kvalitete:

– definiranje radioloških postupaka, uključujući i naputke za primjenu i program radioloških
zahvata,
– uporaba odgovarajuće opreme, u skladu s kriterijima prihvatljivosti za pojedinu vrstu
zahvata koje propisuje Ministarstvo zdravstva, na prijedlog Stručnog odbora za zaštitu od
zračenja u zdravstvu,
– osiguravanje provođenja stručnog nadzora radiološke opreme, uz provjeru primjerenosti
radiološke opreme za provođenje radioloških zahvata, kao i testove prihvatljivosti prije
početka korištenja, redovite testove i testove nakon više zahvata na radiološkoj opremi,
– vođenje evidencije radiološke opreme, servisiranja i održavanja, redovitog testiranja, te
zabilješke o provjeri kvalitete opreme,
– zbog štetnih učinaka ionizirajućeg zračenja na pojedinog pacijenta ili na njihovo potomstvo
potrebno je definirati i nadzirati provođenje programa zaštite od ionizirajućeg zračenja,
– uspostava i vođenje zbirke podataka o osobnim dozama radioloških pretraga,
– skrb za obrazovanje i stručno usavršavanje osoba, koje vrše radiološke pretrage,
– kontrola kvalitete radioloških pretraga, analiza grešaka koje nastanu tijekom provođenja
pretraga i predlaganje mjera za uklanjanje i smanjenje istih,
– motivacija za kvalitetu radioloških zahvata.

Poboljšanje kvalitete radioloških usluga na nivou neposrednih davatelja usluga.
U neposredne davatelje radioloških usluga možemo ubrojiti inženjera radiologije, liječnika,
a u određenim slučajevima i medicinsku sestru.
Zbog specifičnosti radiologije, koja zahvate vrši uz pomoć, odnosno primjenu ionizirajućeg zračenja, svi neposredni davatelji usluga moraju biti
primjereno osposobljeni za radiološke pretrage,
a također moraju imati i odgovarajuća znanja s
područja zaštite od zračenja.
Radiološki zahvat je opravdan ako je očekivana sveukupna korist od zahvata veća od rizika,
odnosno od možebitne štete koju pretraga može uzrokovati. Izvođači usluge, liječnik odgovoran
za provođenje radiološke pretrage i inženjer radiologije, dužni su, uzimajući u obzir svrhu i
cilj zahvata, odrediti uvjete za provođenje samog zahvata koji će bolesniku uzrokovati najmanju
moguću štetu.
Inženjer radiologije mora obaviti zahvat u skladu s dobrom radiološkom praksom, uz upotrebu
odgovarajućih sredstava za zaštitu pacijenta te uz odgovarajuću pripremu pacijenta za sam zahvat.

ponedjeljak, 5. studenoga 2007.

Angiografija

Angiografije su dio kardiovaskularne radiologije kojima se pomoću kontrastnih sredstava
prikazuju srce, krvne i limfne žile.


Dijele se na:
-arteriografije
-flebografije
-limfografije

-Pregled se radi isključivo kod bolničkih pacijenata.
-Tok kontrastnog sredstva se snima i prati na monitoru.
-Radiolog i radiološki inžinjer su stalno uz pacijenta.
-Pregled traje od 15 minura do 1 sat.
-Nakon pregleda vadi se kateter i mjesto uboda
komprimira.

Metode izvođenja angiografija:

-Klasične metode (konvencionalne), punkcijom ili kateterizacijom krvnog voda po Seldinger-u.

-Digitalne tehnike:
DSA -digitalna subtrakciona angiografija
UZ (US) -ultrazvuk, ultrasonografija
CT -kompjuterska tomografija
MRI -magnetna rezonansa
Arteriografije su angiografske metode kojima se prikazuju arterije uz upotrebu kontrastnih
sredstava.


-koristi se Seldingerova metoda perkutane kateterizacije krvnog voda.
obuhvaća nekoliko faza :
-priprema pacijenta
-nalazi: koagulacije krvi, broj trombocita, nalaz šećera, uree i kreatinina te snimak pluća
-anestezija
-punkcija i uvođenje katetera


DIGITALNA SUBTRAKCIJSKA ANGIOGRAFIJA (DSA)

DSA je radiološka dijagnostička kontrastna metoda prikaza vaskularnih struktura tehnikom
subtrakcije u kombinaciji kompjuterske i video tehnike.

Metoda rada – pacijent se postavlja u supinacijski položaj.Područje tijela koje se ispituje
prikazuje se dijaskopski (centriranje).Signal sa TV kamere na pojačivaču slike odlaže se u
memoriju gdje se slika pohranjuje u digitalnoj formi (maska).Automatskom špricom se u kubitalnu venu aplicira 40 ccm kontrastnog sredstva brzinom 12-15 ccm/s i izvrši snimanje.Dobivena slika se odlaže u sekundarnu kompjutersku memoriju.Maska se elektronski subtrahira iz sklopa nakon aplikacije kontrastnog sredstva.
-moguća je evaluacija kongenitalnih anomalija, položaja, broja, oblika i veličine krvnih vodova,
zatim upalnih, degenerativnih, traumatskih i neoplastičnih promjena.

CT-angiografija (CTA)
-spiralni CT (helical) – je od 1989. godine uveden u potpuno novi koncept skeniranja koji je
dramatično povećao efikasnost CT skeniranja.
-dobijajući tanke i dodirne presjeke (gusto slagani i spiralni) spiralni CT može dati
trodimenzionalne rekonstrukcije (3D) vrlo visokog kvaliteta
-kombinirani sa i.v. bolus injekcijama i subtrakcionim tehnikama, CT angiogrami mogu biti
rekonstruirani, dajući projekcijske slike trodimenzionalnog vaskularnog stabla.
-prikaz 3D objekta moguće je napraviti na papiru, foliji ili rendgenskom filmu, te se može prebaciti na floopy ili CD disk.

MAGNETNA ANGIOGRAFIJA (MRA)
-prikaz krvnih žila magnetnom rezonansom neinvazivna je dijagnostička tehnika.
-najčešće se primjenjuje tzv. time of flight (TOF) tehnika, a razvija se i tehnika prikaza žila
pomoću kontrastnih sredstava (CE-tehnika).
-odredi se dio tijela u kojem se žele prikazati krvne žile a zatim se pomoću zavojnice odašiljača
emitiraju radiofrekventni signali.
-slika pokazuje protok krvi kroz žile, što se vidi kao bijela slika na tamnoj podlozi.

Ultrazvuk

Ultrazvuk je zvuk čija je frekvencija iznad gornje granice čujnosti za normalno ljudsko uho, a koja iznosi 20 kHz (20000 herca).
Neke životinje (npr.
psi, dupini, šišmiši, miševi, ...) mogu čuti ultrazvuk jer imaju višu gornju graničnu frekvenciju od čovjeka. Mlađe osobe, a posebno djeca, mogu čuti neke zvukove visokih frekvencija. Što je čovjek stariji, gornja granica čujnosti mu pada što znači da sve slabije čuje zvukove visokih frekvencija. Visoke zvučne frekvencije sastavni su dio spektra frekvencija koje proizvodi neki izvor zvuka, a spektar zvučnih frekvencija čini boju zvuka. Opadanjem čujnosti visokih frekvencija starenjem, starijim ljudima se mijenjaju i boje zvuka što će reći da simfonijski orkestar ili zvuk violine drugačije čuje netko od 6, kao odrastao čovjek od 30 ili kao starac od 80 godina.
Najpoznatija primjena ultrazvuka je u
medicini - ultrazvučna dijagnostika no koristi se i u mnoge druge svrhe (otkrivanje jata riba i podmornica tzv. sonar). Pricip korištenja je vrlo jednostavan: odašilje se ultrazvučni val koji se odbija od prepreke te se prema vremenu potrebnom da se val vrati određuje udaljenost i oblik objekta.

Ultrazvucni valovi su valovi frekvencije iznad frekvencije cujnosti ljudskog uha. U
medicinskoj dijagnostici se upotrebljava ultrazvuk frekvencije izmedu 3 i 10 MHz. U
tijelu se ultrazvuk prvenstveno širi longitudinalnim valovima, kod kojih cestice sredstva
(tkiva) titraju uzduž smjera širenja valova. U mekim se tkivima mogu širiti samo
longitudinalni valovi, dok se u kostima mogu širiti i druge vrste valova, poput
transverzalnih, ali se to u današnjoj klinickoj dijagnostici ne koristi. Najbitniji
parametri koji opisuju val jesu :
- valna duljina
- frekvencija
- brzina širenja
- intenzitet
Prve tri velicine povezane su medusobno formulom : v = fl
v - brzina širenja ultrazvuka (približno 1540 m/s u mekim tkivima),
f - frekvencija u Hz
l - valna duljina u m
Što je viša frekvencija, valna duljina je kraca. Intenzitet ultrazvuka je mjera
gustoce energije koja protice kroz jedinicnu površinu u jedinicnom vremenu i mjeri se u
W / m2. U dijagnostici se upotrebljavaju prosjecni intenziteti reda velicine nekoliko
milivata po kvadratnom centimetru. Dosad nije dokazana štetnost takvih intenziteta na
sisavce.
U medicinskoj ultrazvucnoj dijagnostici se upotrebljavaju kratki impulsi
ultrazvuka, koji u sebi sadrže cijeli spektar frekvencija, dok se pod radnom frekvencijom
podrazumijeva centralna frekvencija tog spektra. Ljudska tkiva nisu jednolicna u
pogledu širenja ultrazvucnih valova, pa pri prolazu tih valova kroz tkiva dolazi do
loma, refleksije, raspršenja, te apsorpcije energije. Refleksija ovisi o odnosu
karakteristicnih akusticnih impedancija sredstava na cijoj se granici ultrazvuk
reflektira. Karakteristicna akusticka impedancija je definirana kao odnos trenutnog
zvucnog tlaka i brzine titranja cestica koje taj tlak izaziva. Kut loma valova na granici
sredstava ovisi o odnosu brzina širenja u tim sredstvima. Medu mekim tkivima razlike
impedancija i brzina su malene, ali dovoljne da omogucuju upotrebu odjeka za
medicinsku dijagnostiku. Karakteristicna akusticka impedancija kostiju je dva do cetiri
puta veca, a u plinovima nekoliko redova velicine manja nego u mekim tkivima. Brzina
ultrazvuka u kostima je dva do tri puta veca nego u mekim tkivima, dok je u plinovima
pet puta manja. Prigušenje ultrazvuka je oko deset puta vece u kostima i plucima
(ispunjenim zrakom) nego u mekim tkivima. Sve to bitno utjece na prikaz kosti i organa
u kojima ima plina.
Opcenito se može reci da se mogu prikazivati konture kosti i hrskavica, ali ne i
unutrašnjost kosti. Naime, refleksivnost neke granice tkiva ovisi o razlici impedancija
tih tkiva. Ako je ta razlika velika, onda se vecina energije odbije i ostane vrlo malo za
prikaz unutrašnjosti kosti, a i taj se ostatak vrlo brzo prigušuje i nema dovoljno energije
za povrat do sonde.
Za mjehurice plinova ovi su efekti još drasticniji, i prakticki onemogucavaju
prikaz unutrašnjosti organa ispunjenih plinovima. Cak bi i tanki sloj zraka izmedu
sonde i kože pacijenta onemogucio pregled, pa stoga kožu pacijenta mažemo
kontaktnim sredstvom (uljem ili gelom). Apsorpcija i raspršenje ultrazvuka rastu s
porastom frekvencije, tj. niže frekvencije su prodornije. Zbog toga se za abdominalne
preglede (jetra, bubrezi, gušteraca...) upotrebljavaju frekvencije od oko 3 MHz, za
pretrage djece, vrata, dojke i slicno – oko 5 MHz, neki put i 7 MHz. Viša frekvencija
omogucuje bolje razlucivanje detalja u slici, te se u praksi upotrebljava najviša
frekvencija koja je još dovoljno prodorna.


U današnjim medicinskim ultrazvucnim uredajima upotrebljavaju se informacije
o vremenu i smjeru povratka ultrazvuka i amplitudi reflektiranog ultrazvuka. Ostali
podaci, poput faze i kuta raspršenja se ne upotrebljavaju , iako su u svijetu u tijeku
istraživanja mogucnosti da se ta svojstva upotrebe za karakterizaciju tkiva.


DOPPLEROV EFEKT

Ova pojava, nazvana po znanstveniku koji ju je opisao, sastoji se u tome da
prijemnik, koji se relativno krece prema pretvaracu, prima drugaciju frekvenciju od
odaslane. Ako se prijemnik i odašiljac približavaju, frekvencija koju prima prijemnik
viša je od odaslane, a ako se udaljavaju, primljena frekvencija je niža. Razlika odaslane
i primljene frekvencije naziva se Dopplerovim pomakom, i upravo je proporcionalna
brzini približavanja ili udaljavanja odašiljaca i prijemnika. U medicini se ovaj efekt
primjenjuje tako, da se ultrazvuk usmjerava na pokretne reflektore (obicno eritrociti u
pokretu) i mjeri se razlika odaslane i reflektirane frekvencije, iz cega se može odrediti
brzina i karakteristike protoka krvi.
Važno je znati da Dopplerov efekt postoji samo ako se zbog kretanja mijenja
udaljenost primopredajnika i reflektora. To znaci da nema Dopplerovog pomaka, ako je
kretanje pod pravim kutom na ultrazvucni snop. Kretanje pod nekim drugim kutom
mora se uzeti u obzir odgovarajucim proracunom.


SISTEMI ULTRAZVUCNIH UREÐAJA

Kod upotrebe ultrazvuka u medicini u unutrašnjost tijela se odašilju kratki impulsi
ultrazvuka (duljine trajanja manje od jedne mikrosekunde) i detektiraju se njihovi
odjeci iz unutrašnjosti tijela. Isti pretvarac se upotrebljava kao odašiljac, pa zatim kao
prijemnik ultrazvuka. Poznavajuci brzinu ultrazvuka, i mjereci vrijeme potrebno da se
odjek vrati, odreduje se udaljenost reflektirajucih struktura u tijelu. Ultrazvucni impulsi
se u unutrašnjost tijela odašilju približno 1000 puta u sekundi. Odjeci se na ekranu
uredaja prikazuju:
- A prikazom (Amplitude mode)
- B prikazom (Brightness mode)
- M prikazom (Motion mode)
A prikaz - Odjeci se na ekranu prikazuju kao šiljci sa udubinama koje odgovaraju
udaljenostima reflektirajucih struktura uzduž snopa. Udaljenost izmedu
šiljaka na ekranu odgovara u nekom mjerilu udaljenosti reflektirajucih
struktura u tijelu. Ovaj se prikaz upotrebljava u neurologiji, oftalmologiji i
pregledu sinusa.
B prikaz - Vraceni odjeci prikazuju se u obliku svijetlih tocaka. Položaj svijetlih
tocaka na ekranu odgovara položaju odgovarajucih reflektora u tijelu,
zahvaljujuci elektronickom sistemu koji u svakom trenutku odreduje
položaj sa kojeg je odaslan ultrazvucni impuls, i smjer u kojem je odaslan.
Sistem radi automatski, tako da se svijetle tocke slažu u memoriji uredaja,
pa se dobivaju linije sastavljene od bliskih tocaka. Te linije predstavljaju
ravninski prikaz sloja reflektivnih struktura u tijelu koje se nalaze u
podrucju pretraživanja sonde sa pretvaracima. Debljina “sloja” ovisi o
“debljini” ultrazvucnog snopa i u praksi efektivno iznosi izmedu 2 i 10
mm.
M prikaz - Njime se najbolje mogu prikazati pokreti jace reflektivnih struktura u tijelu,
obicno srcanih struktura. Ovom metodom se na ordinati prikazuje trenutna
dubina nekog reflektora, a na apscisi, tekuce vrijeme. Tijekom mjerenja
snop je stalno usmjeren u istom smjeru. Mjerenja brzine krvi pomocu
Dopplerovog efekta prikazuju se spektrom Dopplerovih pomaka.



OSNOVNI DIJELOVI ULTRAZVUCNOG UREÐAJA

Ultrazvucni uredaj se, u osnovi, sastoji od
sonde, odašiljackog puls generatora,
kompenzacijskog pojacala, upravljacke jedinice za
fokusiranje, digitalnog procesora i sistema za
prikaz. Uredaj funkcionira tako da se prema
programu digitalnog racunala aktivira puls
generator, ciji se elektricki impulsi, preko
upravljacke jedinice (za usmjeravanje i fokusiranje)
prenesu na pretvarac u sondi. Odjeci se primaju
istom sondom, pojacavaju u kompenzacijskom
pojacalu, gdje se istovremeno kompenzira i
prigušenje ultrazvuka u tkivima, te se ti signali
zapamte u memoriji i prikažu na sistemu za prikaz
(obicno TV monitor). Rukovatelj uredajem mora sam
podesiti kompenzacijsko pojacalo tako da
kompenzira prigušenje ultrazvuka u podrucju tijela
koje pretražuje.



PRETVARAC I ULTRAZVUCNI SNOP

Pretvarac je naprava koja elektricke signale pretvara u mehanicke (ultrazvucne
vibracije) i obratno.
Kad se aktivirani pretvarac prisloni na tijelo, on u tijelo odašilje ultrazvucni
snop. Snop nema jednolican intenzitet ultrazvuka po svojem poprecnom presjeku. Ako je
snop fokusiran, onda je u podrucju žarišta sužen. Što je snop uži, to je lateralno
razlucivanje (poprijeko na snop) bolje.
U neposrednoj blizini pretvaraca snop je neravnomjeran zbog interferencije, to je
tzv. blisko polje, a na vecim udaljenostima monotono opada (daleko polje). U pretrazi
plitkih organa (štitnjaca, dojka, oko), neravnomjernost bliskog polja može zasmetati, pa
se izmedu sonde i tijela stavljaju odstojne kupke (u improvizaciji to može biti kirurška
rukavica ispunjena vodom). Ultrazvucni se valovi fokusiraju lecama, ultrazvucnim
ogledalima i elektronicki, pomocu kašnjenja aktivacije višestrukih pretvaraca.
Elektronicko fokusiranje je fleksibilno, i moguce je fokus smjestiti na mjesto po
potrebi, dok je fokus lece ili ogledala fiksan (ali je sonda jeftinija).



LINEARNE SONDE

Ove sonde sadrže linearni niz pretvaraca. Oko 64 pretvaraca u obliku trake
smješteno je jedan do drugog na duljini 5 – 10 cm. Svaki od tih pretvaraca može se
posebice aktivirati putem svojeg kabela. Ako želimo dobro usmjereni snop, pretvarac
mora biti znatno veci od valne duljine, pa se stoga u radu aktiviraju grupe pretvaraca,
primjerice prvo pretvaraci 1 – 10, potom pretvaraci 2 – 11, potom 3 – 12, i tako do
kraja sonde, tj. do grupe 55 – 64. Tako dobivamo efekt kao da smo pretvarac širine 10
elemenata pomicali uzduž linearne sonde. Kod ove se sonde u jednoj ravnini
upotrebljava elektronicko fokusiranje, a u drugoj (poprijeko na ravninu pretrage) se
koristi fokusiranje lecom.
SEKTORSKE SONDE


Razlikujemo dvije vrste ovih sondi .Prva vrsta ima rotirajuci mehanicki sektorski
pretvarac, kod kojeg je nekoliko pretvaraca smješteno na obodu valjcica koji se okrece.
Kad neki od pretvaraca dode pred akusticki prozor koji je usmjeren prema tijelu, onda
se aktivira i stvara sliku. U sljedecem trenutku to se isto dogada sa sljedecim
pretvaracem itd. Pojedine slike se medusobno preklapaju. Kod druge se vrste jedan
pretvarac pokrece njišucim pokretima i pretražuje unutrašnjost tijela. Obje sonde daju
približno trokutasti format slike, i nazivaju se sektorskim sondama.
SONDE KOD KOJIH SE PRSTENASTIM PRETVARACEM IZVODI FOKUSIRANJE, A
NJIŠUCIM OGLEDALOM PRETRAŽIVANJE


Ove sonde imaju pretvarac sastavljen od koncentricnih prstenova koji se mogu
neovisno aktivirati, cime se može ostvariti elektronicko fokusiranje. Pretraživanje
unutrašnjosti tijela vrši se pokretnim ogledalom.
KONVEKSNE SONDE


Ovaj sistem naziva se konveksni niz i razlikuje se od linearne sonde po tome, što
su trakasti pretvaraci smješteni na zakrivljenoj plohi, obicno luku, pa se dobiva nacin
pretrage izmedu sektorskog i pravokutnog.



Pored ovih sustava postoji još i tzv. fazno upravljani pretvarac, koji je graden
poput linearnog, ali su trakasti pretvaraci smješteni na vrlo uskom prostoru (1 – 2 cm),
te se i upravljanje smjerom snopa vrši pomocu kašnjenja u vremenu aktivacije pojedinih
pretvaraca. Svi navedeni tipovi sondi imaju svoje podrucje primjene i upotrebljavaju se
u praksi. Linearni je najjeftiniji, i može se upotrebljavati na svim mjestima gdje je
pristupni “prozor” u tijelo dovoljno velik. Ako je akusticki prozor uzak, ili se mora
pretraživati u stranu (postrance), onda moramo upotrebiti sektorsko pretraživanje.



Pri pretragama plitkih organa interferencijsko podrucje u blizini sonde (blisko
polje) negativno utjece na kvalitetu slike, pa treba upotrijebiti “odstojnu stazu” (sloj
vode ili gela). Tako stvoreni sloj pomoci ce pri izbjegavanju mjehurica zraka na putu
valovima.


KOMPENZACIJA PRIGUŠIVANJA I SIVA SKALA

Ultrazvuk se apsorbira i raspršuje u tijelu, pa su stoga odjeci od struktura dubljih
u tijelu slabiji nego odjeci struktura bližih površini. Buduci da je za dijagnostiku važno
da se jednaki reflektori prikažu jednakima na slici, prigušenje se mora kompenzirati
elektronickim putem. Zbog toga se u kopmenzacionom pojacalu više pojacavaju odjeci
od dubljih struktura, nego oni od plicih. Razlika u pojacanju za dublje i plice strukture
može se mijenjati vanjskim kontrolama i bitno je da rukovatelj uredajem zna kako i
zašto to radi. Ako je tkivo više apsorbirajuce, mora se razlika pojacanja prednjih i
stražnjih odjeka uciniti vecom. Pored toga, postoji još i mogucnost da se mijenja
ukupno pojacanje, dakle u jednakoj mjeri za prednje i stražnje odjeke.
Posebno je moguce upravljati i rasponom velicina odjeka koji se na ekranu
prikazuju “sivom skalom”. Jaci se odjeci prikazuju svjetlijim, a slabiji tamnijim
tockama. Taj se raspon naziva dinamikom prikaza, i što je dinamika veca, slika je
plasticnija. Slika uže dinamike je kontrastnija i pogodnija za geometrijska mjerenja.
DOPPLER SISTEMI


Doppler efekt se upotrebljava za mjerenje brzine protoka krvi na nekoliko nacina.
Ultrazvuk se može kontinuirano odašiljati i primati, ili pak u kratkim impulsima. Ako se
ultrazvuk odašilje kontinuirano, sistem odlicno mjeri sve brzine, ali nema dubinskog
razlucivanja. Ako se upotrebljavaju impulsi, onda imamo dubinsko razlucivanje
(možemo birati krvne žile po dubini), ali su moguce velike pogreške u mjerenju velikih
brzina duboko u tijelu.
Rezultati mjerenja se prikazuju spektrima na kojima je na ordinati prikazan
Dopplerov pomak, a na apscisi tekuce vrijeme. Iz spektara se mogu izracunati
apsolutne brzine protoka, ako poznamo kut izmedu snopa ultrazvuka i protoka. Ako taj
kut nije poznat, a nije blizu 900 , kad mjerenje nije moguce, ipak se mogu dobiti važni
podaci o otporu i elasticnosti krvožilnog sustava. Za to su definirani posebni relativni
indeksi.
Ako se za Doppler mjerenje upotrijebe dvodimenzionalno rasporedeni impulsi,
moguce je dobiti dvodimenzionalni semikvantitativni prikaz protoka kodiran u bojama.
Protok prema sondi se prikazuje npr. tonovima crvene boje, a protok od sonde tonovima
plave boje. Ovaj sistem znatno ubrzava snalaženje u mjerenju protoka.



NEKI PROBLEMI UPOTREBE ULTRAZVUCNIH UREÐAJA

Bitnu ulogu u detaljnosti i tocnosti ultrazvucne dijagnostike igra razlucivanje
detalja. Razlucivanje nekog ultrazvucnog uredaja (ehoskopa) može se definirati kao
najmanja udaljenost dvaju reflektora u tijelu koji se na ekranu mogu prepoznati kao
odvojeni.


Razlucivanje dijelimo na : lateralno (postranicno)
aksijalno (dubinsko)
Lateralno razlucivanje ovisi o debljini snopa. Na višim frekvencijama lakše je
postici uski snop, ali je i prodornost smanjena. Za preglede djece se
upotrebljavaju frekvencije 5 do 7 MHz, a za odrasle 3 do 5 MHz. Ako
radimo smanjenom osjetljivošcu uredaja onda slabe reflektore
(parenhim) gubimo iz slike, ali je lateralno razlucivanje za preostale,
jace, reflektore bolje. Fokusiranje utjece na lateralno razlucivanje, pa
kod uredaja gdje možemo podesiti fokus, treba fokus namjestiti na
dubinu od interesa. Ako se radi sa sondama fiksnog fokusa, onda valja
odabrati odgovarajucu sondu. U tome treba posebice voditi racuna
pri nabavi ultrazvucnog uredaja, jer je cijena sonde bitni dio cijene
uredaja.
Aksijalna rezolucija je redovito znatno bolja od lateralne i za prikaz tankih
struktura (primjerice tankih krvnih žila) treba sondu uvijek orjentirati
tako da žila tece poprijeko na ultrazvucni snop.


Razlucivanje nije jednako za veliki kontrast prema okolini (cisticne tvorbe) i slabi
kontrast prema okolini (solidne tvorbe). Tamo gdje se ciste od 4 mm sigurno mogu
pronaci, solidne tvorbe dimenzije 9 mm se otkrivaju relativno teško. Cisticne tvorbe su
podrucja ispunjena tekucinom ili zrakom unutar organa, te se uslijed promjene medija
kroz koji prolazi snop bolje uocavaju.
Kod danas uobicajenih ultrazvucnih uredaja za stvaranje slike se koristi samo
amplituda (intenzitet) odjeka, dok se podaci o fazi i kutu raspršenja uglavnom gube.
Ipak se iskustvom može razlikovati tekstura tkiva, te se tako provodi jednostavna
karakterizacija tkiva. Ta se karakterizacija provodi u odnosu na ostale strukture na
slici, i na osnovi klinickog iskustva, pa je stoga relativnog karaktera. U zadnje se
vrijeme puno radi na istraživanju egzaktnijih metoda karakterizacije tkiva, na osnovi
spektralnih karakteristika odjeka i mjerenjem raspodjele brzina širenja. Ova
istraživanja još nisu dala prakticne rezultate.
MR uređaji snimaju signale koji potiječu iz jezgri vodika (protona) koje se nalaze u molekulama ljudskog tijela koje je postavljeno u snažno, homogeno magnetsko polje. Magnetsko polje se označava jedinicom tesla (T). Dobiveni signal se snima u matricu nazvanu k-prostor (eng. k-space), analizira računalom i preračunava u snimku koja odgovara malenom volumenu tkiva (engl. voxel).
Kako se prilikom snimanja koriste jako magnetsko polje i
radiovalovi, snimanje je neškodljivo za razliku od radioloških metoda pri čemu se koriste rentgenske zrake (x-zrake) jer kod MR ne dolazi do ionizacije tkiva. Ipak dio energije se prenese u tkivo što se naziva SAR (od engl. specific absorption rate) i obilježava energiju koja se preda kao u zagrijavanje tkiva. Jedinica je mW/kg.
Posebna briga je potrebna kod trudnica jer iako nije dokazano štetno djelovanje samog MR snimanja, kontrast koji sadrži metal
gadolinij prolazi kroz placentu u plod i postoji sumnja da ga može oštetiti. Stoga žene kod kojih postoji mogućnost trudnoće trebaju to napomenuti prije snimanja.

Još od 1920. god. poznato je da neke atomske jezgre, kao npr. vodikova jezgra posjeduju magnetski moment µ što znači da, slikovito uzevši, njihovo ponašanje možemo usporediti s ponašanjem magnetske igle, sl. 1a. U nekim materijalima jezgre su orijentirane potpuno nasumice sve dok nema vanjskog magnetskog polja sl. 1b. Ali, u prisustvu takvog polja sve će se jezgre orijentirati paralelno s njegovim smjerom sl. 1c., upravo onako kao se magnetska igla usmjerava u smjeru vanjskog magnetskog polja. Međutim, atomske jezgre koje posjeduju magnetski moment imaju osim toga i svojstvo da se vrte oko same sebe kao zvrkovi, pa se za njih kaže da posjeduju spin koji nije nula. Dakako, kad se te jezgre postave u magnetsko polje one proizvode precesijsko gibanje oko osi polja na isti način na koji se zvrk, čija je os nagnuta, vrti istodobno oko sebe samoga i oko okomice koja je os polja sile teže sl. 1d. Ova precesija je karakterizirana vlastitom frekvencijom ω0 koja je proporcionalna s magnetskim momentom jezgre i jačinom magnetskog polja.
Ako se glavnom magnetskom polju nadoda neko promjenljivo magnetsko polje koje stvara radiofrekventni (RF) val, kut nagiba pojedinih jezgri će porasti sl. 1e. Ako frekvencija RF polja postane jednaka frekvenciji rotacije pojedinih jezgri, i ako je intezitet RF polja dovoljno jak, jezgra će se zaljuljati i može se usmjeriti u položaj koji je u smjeru protivan smjeru glavnog magnetskog polja.

Ovakvo prevrtanje jezgre izaziva apsorpciju energije koju daje RF polje. Tu pojavu nazivamo nuklearna magnetska rezonancija sl. 1f. Pojavu elektronske spinske rezonancije moguće je objasniti na isti način s time da u ovom slučaju razmatramo magnetski moment elektrona umjesto magnetskog momenta jezgre. Budući je magnetski moment elektrona oko tisuću puta veći od magnetskog momenta protona za očekivati je da će ESR metoda biti za tisuću puta osjetljivija nego NMR metoda.
Kada se uzbudni RF val ukloni jezgre koje su se preorijentirale vratit će se u početni položaj, tj. njihov će se magnetski moment ponovo usmjeriti u smjeru magnetskog polja B0. Ovaj povratak u normalno stanje biti će popraćen slabom emisijom energije na frekvenciji koja je jednaka frekvenciji precesije sl. 1g. Ali, sva energija koju je sredstvo apsorbiralo pri pobuđivanju neće se vratiti odjednom, tj. sve jezgre neće se zajedno preorijentirati u početno stanje. Dakle, postoje određeni procesi relaksacije. S jedne strane, kada jezgra izvede skok, energiju koju pri tome emitira može odmah apsorbirati neka susjedna jezgra koja će preskočiti u protivnom smjeru. To je spin-spin relaksacija koju karakterizira vremenska konstanta T2. S druge strane, energiju koja se oslobađa pri povratku jezgre u normalno stanje može apsorbirati rešetka u kojoj je dotična jezgra nalazi vezana, što će izazvati pobudu te rešetke i uzrokovati zakašnjenje u emisiji energije. To je spin-rešetka relaksacija koju karakterizira vremenska konstanta T1. Općenito je vrijeme spin-rešetka T1 mnogo dulje od spin-spin relaksacijskog vremena T2. Ta vremena su mnogo kraća u krutinama nego u tekućinama, a osim toga spin-rešetka relaksacijsko vrijeme jako ovisi o tome kako je pobuđena jezgra vezana na ostatak rešetke odnosno na susjedne molekule. Iz ovoga se dade naslutiti da će mjereni parametri T1 i T2 u NMR jednako kao i u ESR metodi odražavati važne karakteristike pojedinog mjerenog uzorka.
Razmatrajući važne povijesne činjenice koje su pridonijele razvoju magnetskih rezonancija sigurno se mora na prvom mjestu spomenuti otkriće vezano uz cijepanje spektralnih linija natrija u prisustvu magnetskog polja koje je otkrio holandski fizičar P. Zeeman 1896. god. a koji je i dobitnik Nobelove nagrade 1902 za rad na tim eksperimentima. Mogućnost postojanja magnetskih rezonancija razmatrao je također holandski fizičar C. J. Gorter 1936. god. no njegovi eksperimentalni rezultati nisu mogli potvrditi postojanje nuklearnog spina a niti detektirati rezonancijski efekt. U međuvremenu holandski fizičar S. A. Goudsmit otkrio je spin elektrona 1926. god. prilikom razmatranja spektralnih linija vodika. Prvi uspješni ESR eksperiment izveo je ruski fizičar E. K. Zavoisky 1944. god. koji ga je opisao u svom doktorskom radu.
Eksperimentalne temelje NMR spektroskopiji postavili su F. Bloch i E. M. Purcell i za to su dobili Nobelovu nagradu 1952. god. Da bi se snimio NMR spektar potrebno je uzorak staviti u relativno jako homogeno magnetsko polje. Zatim se dovodi RF polje okomito na magnetsko polje. Iz prethodnog razmatranja slijedi da jednostavna matematička relacija povezuje rezonantnu frekvenciju ω0, koja se često naziva i Larmorova frekvencija, s vrijednosti magnetskog polja B0, ω0=γ B0. Konstanta γ u ovoj relaciji poznata je pod nazivom žiromagnetski omjer. One je proporcionalna magnetskom momentu jezgre čiji je spin različit od nule. Tako npr. za jezgru vodika (proton) u magnetskom polju magnetske indukcije 1 T rezonantna frekvencija iznosi 42,57 MHz, za jezgru izotopa fosfora 31P u istom polju iznosi 17,42 MHz, a za jezgru 23Na, 11,26 MHz. Ako odaberemo neku stalnu frekvenciju RF polja i lagano mijenjamo vrijednost magnetskog polja u blizini rezonancije, u trenutku kada polje bude jednako B0= ω0/γ, nastupajuζa rezonancija inducirati će signal u detekcijskoj zavojnici u kojoj je smješten uzorak
Inducirani signal nastaje uslijed promjene impendancije zavojnice a koja je uzrokovana promjenom ukupne magnetizacije uzorka. Koristeći Blochove jednadžbe ukupna promjena magmetizacije se dade izraziti preko susceptibilnosti uzorka, χ, bezdimenzionalne veliθine proporcionalne magnetizaciji. Opčenito je zgodno promatrati ukupni induktivitet neke zavojnice
kao doprinos imaginarne i realne komponente kapacitativnog induktivnog i realnog otpora. Na sličan način možemo opisati i impedanciju zavojnice s uzorkom u okolini rezonancije (2). U tom izrazu mogu se uočiti imaginarna komponenta susceptibilnosti, χll, (2) koja opisuje apsorpciju RF polja te realna komponenta, χl, koja opisuje disperziju RF polja kroz uzorak .
Signal se zatim preko elektroničkih pojačala pojačava i putem pisača ispisuje se spektar. Na spektru se promjena magnetskog polja na x-osi a intenzitet apsorpcijskog spektra na y-osi sl.3. Iz ovako dobivenih spektara može se odrediti nuklearni magnetski moment neke jezgre, odnosno u nepoznatom uzorku mogu se detektirati atomske jezgre koje posjeduju spin različit od nule. Također se može očekivati da će iste atomske jezgre u različitim sredinama imati NMR signal na različitim vrijednostima vanjskog magnetskog polja B zbog doprinosa lokalnih magnetskih polja koja nastaju uslijed utjecaja polja susjednih atomskih jezgri i elektronskog omotača promatrane jezgre. Upravo ovo svojstvo omogućilo je da NMR spektroskopija postane i jedna od neizbježnih spektroskopskih metoda u analizi vrlo složenih kemijskih i bioloških važnih molekulskih struktura. Na primjeru vrlo jednostavne molekule etilnog alkohola CH3CH2OH razmotrit ćemo na koji način se struktura molekule odražava u samom NMR spektru. NMR spektar vodikovih jezgri kod etilnog alkohola jasno razlučuje tri linije čiji se relativni intenziteti odnose kao 1:2:3 . Budući da je apsorpcijski spektar jednak ukupnom broju jezgara koje sudjeluju u rezonanciji očito je da će najintenzivnija linija u ukupnom spektru dolaziti od vodikovih jezgri vezanih u CH3 grupi, srednja od atoma vezanih u CH2 grupi, i najmanja od vodikovih atoma vezanih u OH grupi. S druge strane, međusobno razdvajanje spektralnih linija posljedica je različitih lokalnih magnetskih polja koja nisu ista u okolini svake grupe atoma. Taj tip lokalnih polja potječe od kemijske okoline veze odnosno od elektronskog oblaka koji zasjenjuje jezgre, a ovisi i o jačini vanjskog magnetskog polja B0. Na sl. 3b. prikazan je NMR spektar istog spoja, snimljen pod nešto izmijenjenim uvjetima snimanja, i može se uočiti dodatno razdvajanje linija unutar svake široke linije. Ta razdvajanja linija potječu od lokalnih magnetskih polja koje stvaraju susjedne magnetske jezgre.
Takav tip spektra danas se dobiva pomoću NMR spektrometra koji uz pomoć složenih elektroničkih uređaja koriste razne serije dobro definiranih pulseva RF polja pomoću kojih se lako mogu izmjeriti relaksacijska vremena T1 i T2 i zatim se uz pomoć računala rekonstruira NMR spektar.

P.C. Lauterbur je 1973. god. koristeći se ovim tipom NMR spektrometra uz dodatnu modifikaciju, uvođenjem još jednog dodatnog magnetskog polja znatno slabijeg od B0 ali promjenljivog po intenzitetu i smjeru, izmjerio prostornu raspodjelu koncentracije vodikovih jezgri unutar uzorka i na taj način dobio prvu NMR sliku. U ovom prvom pokušaju rekonstruirana slika je bila samo slika presjeka kroz dvije kapilarne cjevčice različitih promjera, a koje su bile ispunjene vodom. Dakle, veliki doprinos ovog eksperimenta je u tom što, ne samo da se detektiraju vodikove jezgre što se nalaze u vodi u kapilarama, nego se istovremeno mjeri i njihova relativna koncentracija u ovisnosti o položaju unutar mjernog uzorka. Poznato je da voda unutar ljudskog organizma zauzima vrlo veliki dio volumena pa prema tome postoji i vrlo velika koncentracija vodikovih jezgri unutar tijela. Ako tome pribrojimo i vodikove jezgre koje su ugrađena u druga tkiva, ta koncentracija se povećava i pogodna je za dobru detekciju NMR signala i slike. Ove znanstvena opažanja dala su poticaj velikom broju znanstvenika da bi se već 1980. god. konstruirao prvi NMR spektrometar pomoću kojega se je mogla snimiti slika presjeka bilo kojeg dijela ljudskog tijela. U takvom instrumentu pacijent je smješten unutar velikog magneta i ¨uronjen¨ u magnetsko polje magnetske indukcije od 0.3-1 T. Dobivene slike potpuno su nalik slikama koje daju najmoderniji rendgenski aparati. Ali, kako smo vidjeli, njihovo porijeklo se bitno razlikuje.
NMR nam nudi veliku primjenu u staranju raznih slika presjeka različitih tijela ali momentalno najveću primjenu je našao u medicinskoj dijagnostici i to iz više razloga. Upotrijebljeno radiovalno zračenje ima znatno manju energiju od uobičajenog rendgenskog zračenja koje može oštetiti i pojedine vitalne molekule u živom organizmu.
Tipična slika presjeka ljudske glave snimana NMR metodom prikazana je na sl. 4. Osim toga što NMR slike odražavaju dobar anatomski presjek kroz ljudsko tijelo, jednako dobro kao i rendgenske zrake, one mogu bolje istaknuti razliku između bolesnog i zdravog tkiva. Tako je opaženo još 1971. god. da zdravo tkivo i ono oboljelo tumorom daju različite NMR spektre odnosno različita relaksacijska vremena T1 i T2. Ova razlika uzrokovana je različitim sadržajem vode i dinamičkim svojstvima vode vezane uz takva tkiva.
Najveći potencijal ove metode možda i nje još u potpunosti iskorišten. Na sličan način kao i preko jezgre vodika moguće je dobiti slike presjeka i preko drugih nuklearnih jezgri koje su prisutne u organizmu. Prije svega ovdje se misli na jezgru fosfora 31P koja je ugrađena u energetski bogate molekule adenosin trifosfsta, a upravo ova molekula u najvećoj mjeri sudjeluje pri prenošenju energije unutar živog organizma. Na taj bi se način lako moglo lokalizirati zdravi odnosno bolesni dio ljudskog tijela.
ESR metodom, koja detektira signal nesparenih elektrona, također možemo detektirati slike presjeka s različitim koncentracijama nesparenih elektrona. No koncentracija čestica i molekulskih struktura koje sadrže nesparene elektrone su jako kemijski aktivne te je njihova koncentracija u živim organizmima mala i nije pogodna za dijagnostičke svrhe kao NMR metoda. S druge strane, ako je prilikom nesretnog slučaja neki živi organizam bio izložen ionizacijskom zračenju reaktivne čestice koje sadrže nesparene elektrone mogu se zadržati u krutim dijelovima organizma (zubi, nokti, kosa) i onda uz pomoć ESR metode može se rekonstruirati doza primljenog zračenja.
Svakako treba naglasiti da primjena ovih metoda u užim i specijalističkim primjenama je mnogobrojna i često zahtjeva nešto šira znanja iz pojedinih specijalističkih područja primjene da bi se uspješno mogla izložiti. U navedenim primjerima mogućnosti primjene metode magnetskih rezonancija istaknute su samo one primjene koje su najbliže širokom broju potencijalnih korisnika.