Zaštita od zračenja

Svaki čovjek potencijalno je izložen ionizirajućem zračenju (dalje u tekstu: zračenje)
podrijetlom iz najmanje jednog od tri izvora: iz okoliša (background), medicinsko ozračivanje
i profesionalno ozračenje tijekom rada. U Hrvatskoj je samo 1% ljudi profesionalno
izloženo zračenju, dok svi godišnje primimo odgovarajuću dozu iz okoliša (tu dozu za
Hrvatsku zasad nitko nije ispitao i mjerio te se pretpostavlja da smo negdje u svjetskom prosjeku “per capita” 2,3 mSv), a veliki broj ljudi koji su godišnje podvrgnuti dijagnostičkom ili
terapijskom ozračivanju također pri tome primi značajnu dozu zračenja. Kako se upravlja tim
medicinskim ozračivanjem pacijenata, je li to predmet skrbi medicinskog osoblja, ulažu li se
napori za razumno smanjivanje medicinskog prinosa ukupnoj dozi pojedinca? U vrijeme porasta
fobija od različitih zračenja: antena, baznih postaja, mobitela, trafostanica i drugih uređaji
potpuno dvojbenih bioloških učinaka, koliko se skrbi o smanjivanju nedvojbenih štetnih učinaka
prekomjernog ili nepotrebnog ozračivanja kojem se pacijenti nerijetko nekritično i neupitno
prepuštaju tijekom medicinske dijagnostike.



Doze zračenja u dijagnostičkoj radiologiji s postotkom od gotovo 90% imaju najveći udjel u
kolektivnoj dozi stanovništva Hrvatske od svih umjetnih izvora zračenja. Ostali izvori: korišteni
u industriji i istraživanjima te od umjetnih radionuklida iz okoliša, tek nebitno doprinose jer je i njihov broj malen. Budući da se medicinsko ozračivanje smatra uvijek opravdanim i provodi
se s neposrednom koristi za pacijenta, mala se pozornost posvećuje optimizaciji zaštite pri
medicinskom ozračivanju u usporedbi s drugim aplikacijama zračenja.

U mnogim studijama o ozračivanju pacijenta pokazano je da se pridijevane doze za
isti dijagnostički postupak razlikuju i za dva reda veličine. Očigledno je da postoji ogroman
potencijal za bitno smanjivanje doza bez velikog ulaganja novca. Jednostavne metode,
koje nisu skupe, mogu se uvesti bez smanjenja ili gubitka dijagnostičke informacije. Samo
provjerom primijenjenih parametara o kojima ovisi doza lako se dolazi do popisa tih metoda.
U praksi, raznolike kombinacije ovih parametara i različitosti uređaja, filmova, postupka obrade
filmova ukazuju na potrebu pristupa slučaj po slučaj.
Osnova za upravljanje smanjenje ozračivanja pacijenata Propisi kojima je uređena zaštita od zračenja najvećim dijelom sadrže odredbe utemeljene
na postignućima prirodnih i tehničkih znanosti. Spoznaje zbog opsežnih istraživanja stalno
kumuliraju i prevode u praktične preporuke prikladne za implementaciju.
Ako usporedimo danas važeće hrvatske propise donešene 1999. – 2000. s propisima drugih
država ili međunarodnim preporukama razvidno je da su u njima uređena pitanja za koja je pokazao interes i zakonodavac drugih država. Svojim sadržajem propisi su usklađeni s međunarodnom praksom i preporukama. Međutim, u praktičnoj primjeni i praksi
provedbe mjera zaštite utvrđenih u normativnim aktima došlo je do zastoja ili čak njihova ignoriranja.
Očito je da propisi, ma kako kvalitetni bili, sami po sebi ne osiguravaju dobru organizaciju i provedbu mjera zaštite od zračenja. Kvaliteta zaštite ovisi o usuglašenom djelovanju svih relevantnih subjekata: radnika i njihovih poslodavaca, upravnih tijela i stručnjaka te inspekcijskih službi.
Konstataciju da je došlo do raskoraka između normativnih i praktičnih aspekata u zaštiti od
zračenja moguće je jednostavno ilustrirati na primjeru medicinske primjene izvora zračenja za
dijagnostiku i terapiju u Hrvatskoj: Nitko ne zna koliku dozu prima prosječan
stanovnik Hrvatske.
a. Nije poznata doza “per capita” od izvora zračenja u okolišu, jer nema sustavnih mjerenja i analiza.
b. Nije poznata doza koju pojedinac kao pacijent primi od medicinskog izlaganja (dijagnostika
ili terapija), jer se takve doze nigdje ne registriraju.
c. Poznato je jedino koliko se izlažu profesionalni radnici (njih manje od 5000).
Načela i mjere zaštite od ozračenja tijekom dijagnostičkih i terapijskih postupaka nisu
značajnije prisutni u svijesti, navikama i ponašanju odgovornih medicinskih djelatnika.
Kako djelatnici ne znaju koje doze pridjeljuju (posebice pri uporabi rendgen uređaja)
smatraju ih integralnim dijelom postupka na koji ionako ne mogu utjecati te se i svako ozračivanje smatra opravdanim.
Ponavljanja istog postupka se ne analiziraju, kao niti brojni b.o. rezultati dijagnostičkih postupaka:
je li netko od pacijenata s razlogom poslan na rendgenski pregled, te je li istu dijagnozu
bilo moguće postaviti uz manju dozu zračenja ili možda čak i bez ozračivanja?
Zašto prevladava bezrezervna vjera u mogućnosti i domete tehnike: rendgen uređaja,
ultrazvuka, magnetske rezonancije i sl., a zapostavlja se iskustvo, sposobnosti i prosudba osoba
koje provode postupak?
Stručnjaci za zaštitu od zračenja, a često niti drugi relevantni stručnjaci izvan usko medicinskih
krugova najčešće nisu konzultirani prilikom nabavke i izbora uređaja i opreme za
medicinske svrhe te je tako često slučaj da se čak i iz najbolje želje nabavljaju uređaji izvrsnih
specifičnih performansi, ali i nedopustivih specifičnih nedostataka za određenu sredinu.
Potreban je striktni program uspostavljanja, održanja i kontrole kakvoće današnjih tehnički
sofisticiranih uređaja koji se rabe u medicini kako bi njihova uporaba bila optimalna balansu
rizika i štete? Dapače, što je uređaj sofisticiraniji, kontrola kakvoće u okviru cjelovitog
programa osiguranja kakvoće mora se redovito implementirati, jer se inače izgube sve prednosti sofisticirane tehnologije.
Na primjer, sukladno međunarodnim smjernicama u moderne rendgen uređaje već se ugrađuju i dozimetri koji mjere izlazne doze, odnosno ulazne kožne doze na pacijentu. Nekoliko takvih uređaja postavljeno je i u Hrvatskoj. No ti su dozimetri kao “slijepo crijevo” narečenog uređaja, doze koje oni registriraju niti tko očitava, niti ih registrira, a o analizama doza, dakako, nema ni riječi.
Ova nekritičnost u zračenju pacijenata može se prevladati samo uz promjenu dosadašnjih navika i razvijanje svijesti o realističnim opasnostima ozračivanja.
Štoviše, niti današnji program reforme zdravstva, iako je preplavljen pojmovima osiguranje
kakvoće, kontrola kakvoće, optimizacija i sl., nije dostatno uvažio potencijal unapređenja
kakvoće, smanjenja doza za pacijente, time i ušteda koje se mogu postići boljim upravljanjem
u području medicinskog ozračivanja. Nedavna povijest pokazuje da nije dovoljno samo obnoviti
tehnički potencijal i nabaviti nove moderne uređaje - potrebno je drugačije pristupiti njihovoj
eksploataciji. Samo površna analiza nepotrebnih pregleda ili analiza po odjelima ili jedinicama
loših ili odbačenih, dakle ponovljenih pretraga može pokazati smjer za poboljšanje i uštede
vremena, materijala i doza.
Danas je poznato da se najveće doze pridjeljuju tijekom angiografija, kardioloških zahvata, u
intervencijskoj radiologiji i posebice pri CT pretragama. Inače, uvođenje CT donijelo je potpuno
drugačiji raspored najviših doza u dijagnostičkoj radiologiji, budući da su doze u ovome području
daleko najviše. Samo, dakle, selektivnim pristupom i s više kritičnosti pri CT pretragama mogu
se ostvariti velike uštede, prvenstveno za, naravno, pacijente, jer je osoblje izvan prostorije s
CT uređajem osigurano odgovarajućom zaštitom stijenki tako da prima zanemarivo niske doze.
Smanjenjem broja pretraga ili smanjenjem ukupne doze za pacijenta smanjuje se ujedno i doza
medicinskom osoblju.
U Hrvatskoj je na snazi Pravilnik o primjeni izvora ionizirajućeg zračenja u medicini i
stomatologiji (Narodne novine, br. 113/99).
Taj Pravilnik proširena je preslika Europske Smjernice (Medical Directive 97/43/Euratom
on health protection of individuals against the dangers of ionizing radiation in relation
to medical exposure) koja se odnosi na zaštitu pacijenta pri medicinskom ozračivanju.
Dakle, normativno smo kompatibilni Europi i svijetu. Ovaj Pravilnik utvrđuje brojne elemente kojima je moguće poboljšati stanje u medicinskoj primjeni zračenja: od postupka
upućivanja na dijagnostički pregled, njegova odobravanja, tehničke izvedbe i tehničkih performansi izvedbe, do regularnog programa kontrole kavoće za sve segmente dijagnostičkog
postupka, bilježenja i izvješćivanja o dozama pacijenta. Tragično je što se taj Pravilnik ne
provodi niti u jednom svom segmentu. Pravilnik je ignoriran ne samo od medicinskih ustanova i
osoblja, već i od nadležnog tijela za zaštitu od zračenja i njegove inspekcije. Kao da je ispred
svog vremena, a nije. Pravilnik je samo inaugurirao u praksu ono što je drugdje u razvijenom
svijetu (EU, USA, itd.) i mnogim tranzicijskim državama već ustaljena rutina.
Nikakva reforma ne može dati najbolji razumno mogući benefit pacijentu ako medicinskim postupkom kojim je konzumirao svoje pravo na dostupnost zdravstvene zaštite nije bio podvrgnut dijagnostičkom postupku s najmanjim mogućim
kolateralnim rizikom po svoje zdravlje. Dakle, realni menadžment u medicinskoj
ustanovi svakako mora uvesti adekvatan program osiguranja kakvoće u radiološkoj dijagnostici,
budući da se time stvaraju temelji za racionalizaciju korištenja vremena i kapaciteta
ustanove i nedvojbene realistične uštede:
dugovječniju efikasno iskorištenu dijagnostičku opremu, smanjenje vremena obrade pacijenta,
manje zračenje pacijenata i osoblja, manji utrošak materijala: filmova, kemikalija, energenata itd.
Zaključak
Očito, u našim medicinskim ustanovama postoji jedan veliki prostor za bitno unapređenje zaštite od zračenja.
Prije svega potrebno je odrediti kolike su kolektivne i individualne doze u Hrvatskoj.
Potreban je katalog, baza podataka izvora koji se rabe u medicinskim ustanovama. Potrebno je
procijeniti doprinose od pojedinih izvora: okoliš, medicina, javna uporaba.
Potrebno je implementirati mjere zaštite od zračenja pri primjeni izvora zračenja u medicini
uz promjenu dosadašnjih navika nekritičnog izlaganja pacijenata.
Potrebno je baždariti rendgen uređaje ili uz njih postaviti algoritme za evaluaciju svake doze koju pacijenti od pojedine pretrage prime i zapisivati doze pacijenata u zdravstvene kartone.
Jedan od elemenata na putu do postizanja cilja jest sustavna edukacija medicinskih radnika svih
kategorija utemeljena na suvremenim spoznajama o štetnom utjecaju zračenja i međunarodnim
preporukama. Naravno, regularna edukacija, koja se stječe isključivo redovnim školovanjem
i specijalizacijom, nije dovoljna za razvitak ili unapređenje ove specifične kulture sigurnosti,
već mora biti popraćena kontinuiranim osvježavanjem znanja iz ovog područja.